PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO. ‘Bogor, Kramat Jai. Telp. 021-2093288 Jakarta Timur ‘ADASUKI TH (Laki—tekiy NO.RM TANGGAL LAIR : 29~J, | 1098708 1960. (58 Tho) ara3a EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI AAS piu pengisian formule di bawah ini ds sat pasion masuk melalui IGD / Rawat Jane ‘A-ASSESSMENT KEBUTUHAN EDUKASI Data Pasien Tinggal Bersama whan ee Tua O sendin O suamitste") Hambatan Dada Fidak i Gangguan Oi Gangguan Emosi — C).Gangguan” 1. Gangguan Pendengaran Ponglihatan Bicara Oi Motvasi Kurang/Buruk C Memori Hiiang Fisk Lemah C1 Akkohoik 1D Secarafsilogis tidak mampu belojar I Perokok atti /pasir) a Ecukasiciberkan kopada “sion Dorang Tua Cicok ey Peay ey ‘emampuan Bahasa ichonta Daerah... Dasing Peru Penterjamah Ove Sri Baca & Tus wha Tidak ‘Kepercayaan lainnya DAMA yinroen Ketersediaan Menerima Edukas i: Tidak Cara Ehasi fean > OTulean L Kebutunan Edukasi Csopor [1] Pre koma []Koma \Nyerl tekan kandung kemin. []Ada [Z]Tidak ada Gangguan: [JAnuria [JOtguria Gross hematuria Keluhan fain: ADAM BS (Bowel) Pencernaan / Elemipasi Alvi B6 (one) Tulang, Otot, dan Integumen Natsu makan; CJeaik —C'fMenurun Suhu Tubut: 40.°C per (Zfasita []Rectallloral Mucosa: [Jtemba> [2iKering [_]Stomattis Porgerakan: []Bebas [ZfTerbatas ‘Abdomen: [{Simetts [JAsimetis []Tegang [Jkembung | Wama kuit{ARemeranan [_]sienosis CoPucet D1 totorus ascites ]nyert tekan, [_]Lokasi tot latropi — CItipertopi- L)kontraktur . Oedema pada: .2OAI, Skrining Nutrisi Berdasarkan MST Modifikas! os Ko TB: \ cm Dengan Resiko Nutisi Skor Riwayat Penyakit : Chm Le COUkctainan Metabotk dgn Korpicasi_ C] Bedah Digestt 2. Penurunan BB : Deinja CD onkoiogi Ce 2 antung Luke Baker 82108 stoke CD ceriati Kelainan metabolik (Diabetes, Hipertensi, Gangguan Hepar). Bila Skor > 2 atau ada riwayat penyakit, maka dilakukan assesmen lanjutan oleh Tim Terapl Gizl. FORM SCREENING AWAL KEPERAWATAN UNTUK PASIEN GERIATRI (LANSIA) Penilaian IN ‘Nama Depan: Nama Belakang: Jenis kelamin: L/P Usi [Berat (ka): Tinggi (cm): [Tanggal: Tengkapi skrining Berkut dengan mengisi Kotak yang tersedia dengan angka yang sesual. Jumiahkan ‘seluruh angka untuk memperoleh skor akhir skrining ‘Skrining "A Apakah aeupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir Karena Kehilangan nafeu makan, .guan pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelan? penurunan berat badan lebih dari 3 kg idak tahu jenurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg 3 = tidak ada penurunan berat badan . Mobilitas = terbatas di tempat tidur atau kursi 4 = mampu bangun dari tempat tidur/kurs! tetapi tidak bepergian ke luar rumah 2. = dapat bepergian keluar rumah D. Menderita tekanan psikologis/penyakit yang berat dalam 3 bulan terakhir O=ya 2= tidak E, Gangguan neuropsikologis 0 = depresi berat atau kepikunan berat 4 = kepikunan ting 2.= tidak ada gangguan psikologis. DOoOP oO 008/RMURevi2019 @)Fi. Indeks Massa Tubuh (IMT) (6B dalam Kg)i(tinggi dalam m)" (0= IMT kurang dati 19 (IMT < 19) 11 = IMT 19 hingga kurang dari 21 (IMT : 19 hingga <21) 2= IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga <23) = IMT 23 atau lebih (IMT 2 23) BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN F2. ‘ABAIKAN PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT IIS! F2, Lingkar betis (em) 0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31) iA 3 = lingkar betis sama dgn atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis 2 31) ‘Skor Skrining (skor maksimal 14) ‘Skor 12-14: Status gi normal ‘Skor 8-11: Berisiko malnutris! Cal ‘Skor 0-7: Mainutrisi PERENCANAAN PULANGIDISCHARGE PLANNING (dlengkapl dalam 48 jam pertama pasion masuk ruang rawat) No Keglatan Tanggal | Jam Evaluasl ‘Alasan 71_| Penjelasan kesehetan tentang penyakit 2._| Penjelasan Kesehatan tentang nuts! 3._| Penjelasan kesehatan tentang obet-obatan 4._| Penjelasan kesehatan tentang rehabilitash ._| Penielasan kesehatan tentang keperawatan Penjelasan kesshatan tentang pemeriksaan diagnostk KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN | Perlu pelayanan home care | Penggunaan alat bantu Dirujuk ko Komunitas terion Dirujukcke tm terapis Diy ke dokter/ ahi gi ain: PHASALAWLCEE svt D Bersih jalan nafas tidak efektif [CJ Sangguan keseimbangan cairan dan eletrolit Pola natas tidak efektif (Kurang / lebih) G Gangguan pertukaran gas [iPerubahan nutisi (kurang/ lebih) dari [Z. Risiko penyebaran infeks! kebutunan D Penurunan curah jantung ([Resiko cedera 0 Gangguan perfungsi jaringan perifer geri akut nyeri kronis Ansietas defisit pengetahuan (1 Gangguan integritas kulit 1D intotoransi aktvitas [C)Perubatan pola eiminas urin C1 Ketidak efeksfan perfusi jaringan cerebral Eicangguan mobititas fisik Hambatan komunikas! verbal EqPeringkatan sun tubun Diare C)konstipasi g ORIENTA! PASIEN BARU (dborkan porjlasan mongena) [2 Tota tert ruangan TTata tertib penunggu/pengunjung [}waktu berkunjung -{JJadwal Visite Doktor [Lo Penggunaen fesitas [2Haichak dan kewaltan pasien [Hrformest ptugas yang akan merawat ENCANA KEPULANGAN PASIEN Edukasi pasien pulang: [—}Fempat dan tinggal kontrol FfTerapvObat [Diet VERIVIKASI PASIEN Dengan ini saya / keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai rencana keperawatan. "Tanda Tangan Pasien/keluarga "Tanda Tangan Perawat “Tanda Tangan Kepala Tim 7Kalak | Z aw @) Laine 008/RMURev/2019PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLR RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO. Nama No. CM Jenis Kelamin Ruangan : BpACUE! 110.26 70.6 Avakitaki CPerempuan : @rivy J Raya 3093268 Jakarta Timur RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN N PERENCANAAN ToL, o Tot oregayan TERATASI& 2 Nan PERAWAT NANA x quan | KRITERIAHASIL | RENCANATINDAKAN | PERAWAT RESET AKTUAL 5715 NeW “Tandaranda Raj ianda vial (TD Nyeri akut a eratasi 3 normal dan Nadi) ba Tidak terjadi Kaji skala nyeri Su IC Terpusrya kontinutas ] Th ‘setelah MemHg Kaj keluhan jaringan dilakuken pasion IC] Efek incisi pembedahan, tindakan 4}.0Y..ximnt _|[Z1 Observasi tand Th jpasme otot keperawatan to tanda vital pasien is selama R22. ximat Bantu pasion Diandai dengan 2pm melakukan Ds: Bet. °C ambulasi dni |p Pasien mengatakan nyeri Pasien seu kondist dan dapat menunjukkan mengatakan (2 Ajarkan tehnik lokasinyeri yer! berkurang! | rolaksasi dan (a) vesenen hilang distrik (pengalihan Do: yer’) Ea pypsornce ia D1 selaskan penyebab nyer Tay o.mmig pasca pembedahan Nag 22... | Berkan penkes pentingnyatohnik PRO. on olnt relaksasi nafas: dalam IN Be Lathan keluarga Ekspresi wajah menengis, saat mengejarkan fampak pasign kesakian - tenik relaksasi Skala ryer an dist ‘ikap tubuh yang kaku (pengalihan nyeri) en memegang Kolaborasi untuk daerah yang nyen pemberian a analgetic TANDA TANGAN KATIM Le ne (009p/RMI/2015PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI Nama No. CM Ruangan. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN denis Kelamin A DASUIC 10.36.06 aw | Laki-Laki []Perempuan 6 er PERENCANAAN ToL TERATAS! x DIAGNOsa SHAW onan PERAWAT re KRITERIAHASIL | _RENCANA TINDAKAN, Direst Cl AKTUAL [57479 KU balk Kaji keadaan Hipertermia ‘anda-tanda |7 umum pasion bd: vital nogmal selama fase Sehicras = tajeal | CTD N4gmmt | dma con guy Ketidak mampuan atau setelah 9 pantau terjadinya penurunan dilakukan Nadi.29xim | _kejang kemampuan untuk tindakan at Pantau status berkeringat keperawat RR...0.xmnf/_, hidrasi pasien Peningkatan taju an 1 IZf Kai tanda vital |_ metabolisme selama.. suns Mei$.2 (TD, suhu dan (— | Terpajan pada c Nadi) tiap 2 jam lingkungan yang panas SA |X Akral teraba sesuai kebutuhan 1D Penyakit atau trauma hangat IZA niarkan pasien! 'G obat atau anestesia |Z Sunw tubuh keluarga dalam iO dalam batas ‘mengenali tanda- normal tanda dini ‘Wajah dan hipertermi dan Ditandai dengan: konjungtiva penanggualangan Ds: normal nya |F1_-Pasien mengeluh Pasien sudah Libatkan keluarga badan demam disertai tidak untuk melakukan menggiail mengeluh kompres hangat oi demam lagi dlipat aksila dan {Ch Sikap tubun leher rileks HHindarkan pasien Do: IC Nadi kembali | 7” dari pakaian atau adaan umum.. setabil selimut yang ann berlebihan Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretk Ea ‘Kult teraba panas ‘Suhu tubuh meningkat diatas normal ‘Wejah dan konjungtfa tampak memerah Nadi meningkat “Tampak pasien berselimut disertai menggiail [2 Takipnea elie TANDA TANGAN it p we oogvRMI/2015PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO. ‘J Raya Bogor, Kramat Jat, Tolp.021-8093288 Jakarta Timur FORMULIR PENILAIAN DERAJAT No. RM. 10.36.704 Nama Lengkap: A OASUIEL Jenis Kelamin ~€taki-laki IPerempuan Tanggal Lair : 9/7/1260 Ruang eR Tt (Motion disi atau tempelkan stikerjka ad) NYERI LANJUTAN TGL BaD) leat eee J JAM. oI hae) SHIFT pis| [p|s|m|eisimie|s|m 10 9 | ere : i 6 (oa | r | aes } | —| Cae zl raerlice i a | | [ Shor F oy eels cla | oa =p t Therapl TM UIs AEE elitist als Tind Kep [x [ie xt a Fok Nama mT] Lj fee) Eye ee | ears | Sika | | | lk Keterangan : Numeric Rating Scale / Visual Analogue Scale Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nilai 7-9 Nyeri berat Nilai 10 Nyeri Sangat Berat: Keterangan Terapi Non Farmakologi: 4. Kompres Dingin 2. Kompres Hangat 3. Posisi 4. Pijat Pengkajian Ulang; Setiap 3 jam bila skor oghena secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik secara obyektif terkadang pasien tidak bisa mengikuti perintah tetapi masih berespon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, hanya menangis Jika derajat nyeri>4 hubungi DPJP untuk tata laksana nyeri Musik TENS Relaksasi/Nafas Dalam Distraksi exoe 15 menit setelah invervensi obat injeksi 1 jam setelah intervensi obat/oral lainnya 1x/ shift bila skor nyeri 1-4" nyeri 5-6 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10 Dihentikan bila skor nyeri 0 008p/RMI/2015PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO. J Raya Bogor, Kramat Jat, 13288 Jakarta Timur PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA (Usia 60 Tahun Ke Atas) DI RAWAT INAP a ‘A DASUKI TH (Lakin) NORM + 1038701 ‘TANGGAL LAHIA : 29—Ju ~1960 (68 Thn) NN ka ade) [No Risiko ‘Skala Skoring ‘Skoring | Skoring ke Wo jg. | Ke [tafe | Tot = Jam Jam 7 | Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, | 4 is berayun) | 2_| Pusing/pingsan pada posisi tegak 3 © 3 | Kebingungan setiap saat (Contoh: pasien yang | 3 mengalami demensia) = 4_| Nokturia/inkontinensia 3 5 | Kebingungan intermiten (Contoh: pasien yang | 2 mengalami delirium/ Acute Confusional State) 6 _| Kelemahan umum - 2 a 7 | Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotk, [2 sedative, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat_hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID) 8_| Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan terakhir 2 o 2 a 9 | Osteoporosis 1 oO © . 70 | Gangguan pendengaran dan atau pengiihatan | 1 5 aS a 11 | Usia 70 tahun ke atas az Tingkat Risiko : = Risiko Ren - Risiko Tinggi bila skor= 4 * lakukan_intervensi Risiko Tinggi (\ihat di balk halaman ini) (4) 025c/RMU2015LANGKAH-LANGKAH PENCEGAHAN DAN PENGAMANAN PASIEN RISIKO JATUH Untuk pasien risiko jatuh rendah: Tidak dilakukan intervensi Untuk pasien risiko jatuh sedar a) Keselamatan lingkungan: rapihkan dan jauhkan barang- barang disekitar tempat tidur yang menghalangi jalan, bel pasien terjangkau, biarkan pintu terbuka. b) Tempat tidur posisikan rendah, pasang pembatas tempat tidur dan roda tempat tidur terkunci. ©) Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam): tawarkan kebelakang (kamar kecil) secara teratur. 4) Anjurkan pasion menggunakan alas kaki yang tidak licin. Untuk pasien risiko jatuh tinggi: a) Pakaikan gelang risiko jatuh berwama kuning. b) Keselamatan lingkungan: rapihkan dan jauhkan barang- barang disekitar tempat tidur yang menghalangi jalan, bel pasien terjangkau, biarkan pintu terbuka. ©) Pindahkan kamar pasien lebih dekat ruang jaga perawat (nurse station), tempat tidur posisikan rendah, pasang pembatas tempat tidur dan roda tempat tidur terkunci. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, gunakan tali pengaman (non-emergency restraint). Lakukan pemeriksaan neorologi dan tanda vital Monitor kebutuhan pasien seperti: tawarkan kebelakang (kamar kecil) secara teratur. Perawat memb pasien secara berkala minimal 1 jam. Perawat membantu erikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahan kepada pasien dan pihak keluarga. 025c/RMU2015No. RM 21038 FOG Nama Lengkap :‘- A. Dasuti Jenis Kelamin :@Laki-laki DPerempuan Tanggal Lahir : Ruang :Gnut (Mohon dis atau fompeikan stkerjka ade) PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO 268 Jakarta Timur woe FORMULIR SKRINING AWAL GiZI DIETESIEN PADA PASIEN BARU Diagnosa Medis : Febis suse Bi PU'HT, store CUA Ingare IM) Tanggal & Jam: of. erulany Parameter 1. Skor efek penyakit akut : Ada asupan Nutrisi> 5 hari (0) Kurang asupan Nutrisi <3 hari (1) Tidak ada asupan > 3 hari (2) 2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 — 6 bulan terakhir : BB hilang <5 kg atau tidak tabu @ BB hilang > 5 kg 3. Skor IMT (Indeks Masa Tubuh) : pas/en dewasa, 18 tahun keatas IMT > 20 (obesitas > 30) (0) IMT 18,5-20 (1) IMT <18,5 (2) bulan kurang :-3 SD s.d-2SD x |Gizi lebih : >2 SD : []Sangat pendek : > [“]Pendek : 3 SD s.d-2SD |] Normal IMT/U -2SD [[Normal : -2 SDs.d 2 SD Total: 4. Apakah pasien dengan kondisi khusus? (kelainan metabolk, geriatrik, stroke, gagal ginjal, Jantung, onkologi, luka bakar, bedah digestif) [Ava. Tuliskan 3a¥ Cs Keterangan dan ketentuan : ‘Skor 0 1 : Resiko Malnutrisi Rendah, evaluasi sotiap 7 har. Skor 2— 3: Resiko Malnutrisi sedang, monitoring asupan selama 3 hari jka tidak ada evaluasi kembali ‘Skor 4 — 5 : Resiko Tinggi, bekerjasama dengan tim asuhan gizi, monitoring asupan makanan setiap hari Bila skor 22 dan atau pasien dengan kondis! khusus solanjutnya diberikan tindakan berupa Asuhan Gizi,konseling gizi, terapi gizi dengan cara di Monitoring dan Evaluasi 5. Preskripsi Diet: [Z}supan standar RS [Dean khusus sesuai dengan klinis Diet yang diberikan d 6. Tindak Lanjut : [ZPerlu Asuhan Gizi (Om Peru Asuhan Gizi (Jika ya, lakukan asesmen gizi lanjutan di halaman selanjutnya) Dietesien / Ali Gizi bbs O14/RMURovi2019WATE E er Tanggal& Jam : f % Diagnosa Medis : Fetric Svép. GVA Ruang: ‘{c8-ue), is i et agra berutans ‘ ASESMEN Giz! Antropometr BB 7 LILA 2 BBldeal —:60 4 TILUT 3. TBatau RB : boc Penurunan BB 4. IMT LOG ee BB sebelum penurunan Biokimia : 7 Fisik Klinis : - are Iga gambang : Ad Wasting Lemak : Ada/Tidak)* ~Oedema/Asites : Ada/Tidak)* Nafsu makan : Bail Mual eras jak)* Muntah : Ad Kembung: Ada/fidak) Konstipasi: Ad Diare : Gangguan menelan aaarridak ¥ . A Kk)" G. mengisap " Sesak : YaTidak)* BAB Hitam : Ya/Cidal Hematemesis : Yé Batuk darah : Ya/Tidak)* Data lain lain (sebutkan Tanda - tanda vital : TD : 90........mmHg ;_ S:.... “ xxiront ; P:...22%.....xémnt Riwayat Gizi : Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak © Telur © Udang © Susu sapi &produk olahannya © Ikan A + Kacang kedelai/tanah © Hazeinutiaimond + Gluten/gandum © Lain-lain (tuliskan) = Pola Makan SMR: ‘Asupan Buruk (< 50% BMR ) Asupan Sedang (50 - 80% BMR ) Asupan Balk ( 2 80% BMR) Target Kebutuhan Energi: ..\.9Q. kal ; KH :, Riwayat Personal: gw. AT, Strobe. DIAGNOSA Giz Asupan Maban Furang. eee rae INTERVENSIGIZE al Tujyan ae Pan acletyat SeumEnergi :1Gi~ (eo Fea | NS ebinie Protein :5\ r eee Pola Makan Peed yor ‘ Se5uqi tee 0 intervensi :Menurunkan Be ae normay MU om dy Rez Lee Konseling GizVEdukasi : E4UK2% menjenai asupan makar yo danjorban Kidke ATaNDT Kar, MONITORING DAN EVALUASI Rene. money ai Combar CPRT. Dietisien/ Anil Gizi Tanda Tangan Dokter Spesialis Gizi Dr, PANDE PUTU, Sp. GK, AFC 014/RMURev/2019 (2)