Đại học Y dược Thành phô Hồ Chí Minh

Khoa Răng Hàm Mặt

BỆNH ÁN PTHM
Sinh viên: Nguyễn Thị Kiều Phượng
Tổ 10 - RHM2014

1
Đại học Y Dược Tp.HCM SV: Nguyễn Thị Kiều Phượng
Khoa RHM Tổ 10 - Lớp RHM2014
Bộ môn Phẫu Thuật Hàm Mặt
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

BỆNH ÁN
BỆNH LÝ U VÙNG HÀM MẶT
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Nguyễn Minh H.
- Sinh năm: 1972 (48 tuổi)
- Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Nông dân.
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Bình Hoà - Bình Trị Đông – Tân Trụ - Long An.
- Nhập viện khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt BV RHMTW ngày 01/06/2020.
- Phòng 4 - Lầu 8.
- Số hồ sơ: 89359/2
- Người thân: Nguyễn Thị Lệ Hằng (Vợ) – Long An – SĐT: 0368128xxx.

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Sưng vùng má (T).
Chuyển tuyến từ Bệnh viện Đa khoa Long An, chẩn đoán nang XHD (T).
Đã phẫu thuật sinh thiết tại BV RHMTW ngày 27/02/2020, nay nhập viện lại
tiếp tục điều trị.

III. HỎI BỆNH

1) Bệnh sử:
Cách 6 tháng, BN phát hiện khối sưng má (T) khoảng bằng trái tắc, không đau,
mua thuốc uống nhưng không giảm. Khối sưng lớn dần, chậm, không đau.
Cách 4 tháng, BN khám tại BV Đa khoa Long An, chẩn đoán Nang XHD (T), chụp
phim toàn cảnh ghi nhận thấu quang vị trí phần hàm III. BN chuyển tuyến BV
RHMTW, chẩn đoán U XHD (T)
Tại BV RHMTW, BN được làm các xét nghiệm tiền mê, chụp phim X-quang toàn
cảnh và CT.

2
Ghi nhận trên phim X-
quang (toàn cảnh và
CT) trước phẫu thuật
là hình ảnh khối thấu
quang đa hốc, huỷ
xương, gây phồng
xương và phá huỷ mặt
ngoài XHD vùng R33-
37, bờ đều, giới hạn
rõ. Gây tiêu ngót chân
R liên quan.

27/02/2020 BN được chỉ định phẫu thuật sinh thiết một

phần, mẫu bệnh phẩm gửi GPB.
Kết quả GPB ngày 04/03/2020: U nguyên bào men.

2) Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
Y khoa: Chưa có thói quen khám sức khoẻ toàn thân
định kỳ. Chưa ghi nhận chấn thương vùng hàm mặt.
Chưa ghi nhận bất thường.

Nha khoa: Chưa có thói quen khám sức khoẻ răng

miệng định kỳ, không nhớ lần cuối đến gặp nha sĩ là khi
nào. BN chải răng mỗi ngày một lần với bàn chải và kem
đánh răng không rõ loại, không sử dụng các biện pháp
VSRM bổ túc nào khác.
THÓI QUEN
Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.
Ma tuý: không.
Rượu bia: không.
Thuốc lá: 20 năm, tần suất 10 điếu/ngày, hiện tại không hút.
Ăn trầu: không.
Khác: không.

+ Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.

3
KHÁM BỆNH: 8h ngày 03/06/2020
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tổn:
Mạch: 88 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
HA: 135/90mmHg
Nhịp thở: 20 lần/p
Cân nặng: 60kg, chiều cao: 1m7
BMI =20.76 (trong giới hạn bình thường)
 Tổng trạng khá

2. Bệnh chuyên khoa:

a. Ngoài mặt:

4
Mặt không cân xứng qua đường giữa, (T)>(P).
Ghi nhận có khối sưng vùng hàm dưới bên (T) giới hạn không rõ, kích thước 3x5
(cm), da phủ hồng bình thường, không có vết bầm hay lỗ dò, sờ chắc, liên tục với
xương xung quanh, không đau, không sốt, không tê, liệt mặt. Không lỗ dò, không
chảy dịch, mủ.
Hạch dưới hàm, hạch dưới cằm, hạch cổ: sờ không chạm.

b. Trong miệng:
Khối sưng phồng ngách lợi mặt
ngoài từ R33-37, nướu và niêm mạc
phủ đỏ hơn màu niêm mạc xung
quanh, không có lỗ dò, sờ phập
phều, không đau, giới hạn không rõ,
không di động.
Dấu Pindborg (-).
Hạch sờ không chạm.
R33,34,35,37 lung lay độ II
(Miller,1950).
Nhiều R chen chúc. Di lệch răng.
R43 lệch N.
Vôi răng, vết dính nhiều.
R46 sâu, miếng trám lớn.
Há miệng 40mm trong giới hạn bình

5
 thường
Không khó nuốt, khó thở.

Sơ đồ răng:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Lệch N

3. Các cơ quan khác:

Tuần hoàn: Chưa ghi nhận bất thường.
Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường.
Hô hấp: chưa ghi nhận bất thường.
Tiêu hoá: chưa ghi nhận bất thường.
Tâm thần, thần kinh: chưa ghi nhận bất thường.
Mắt: chưa ghi nhận bất thường.
Tai-mũi-họng: chưa ghi nhận bất thường.
Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
Khác: chưa ghi nhận bất thường.

IV. CẬN LÂM SÀNG:

Cận lâm sàng đề nghị:
Xét nghiệm tiền mê:
- Công thức máu toàn bộ
- 10 thông số nước tiểu

6
 - X-quang ngực thẳng
- ECG
Phim X-quang CT-Scanner.
Phim X-quang mặt thẳng (Face)
Phim X-quang toàn cảnh

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

% bạch cầu trung

tính giảm nhẹ.
Bạch cầu ưa axit
tăng.
Số lượng hồng cầu
tăng nhẹ.
Thể tích trung bình
hồng cầu giảm nhẹ.
Lượng Hb trung
bình hồng cầu giảm
nhẹ.
Độ phân bố tiểu cầu
tăng nhẹ.

Các chỉ số xét nghiệm trong giới hạn cho phép thực hiện phẫu thuật.
Phim X-quang ngực
thẳng: bóng tim
không lớn, chưa phát
hiện hình ảnh bất
thường nhu mô
phổi.chưa ghi nhận
bất thường.

7
Điện tâm đồ: chưa ghi nhận bất thường.

Phim toàn cảnh:

Ghi nhận trên phim X-quang toàn: hình ảnh khối thấu quangđa hốc, huỷ
xương vùng R33-37, bờ đều, giới hạn rõ, giới hạn dưới khối thấu quang cách

8
 bờ dưới XHD khoảng 1cm. Gây tiêu ngót chân R liên quan R33,34,35,37.
Hình ảnh thấu quang bờ đều, giới hạn rõ kích thước khoảng 0.5x0.5(cm)
quanh chân xa R46. R46 có miếng trám cản quang lớn mặt nhai. Xương vùng
chóp R46 mật độ cản quang cao hơn vùng xương xung quanh (vòng tròn
vàng).

Phim X-quang mặt thẳng (Face)

Hình ảnh khối thấu quangđa hốc, huỷ xương
vùng R33-37, bờ đều, giới hạn rõ, giới hạn
dưới khối thấu quang cách bờ dưới XHD
khoảng 0.5 - 1cm. Gây tiêu ngót chân R liên
quan.

9
Phim X-quang CT-Scanner, lát cắt đứng ngang, cửa sổ mô xương: tổn thương
thấu quangđa hốc từ R33-R37, gây phồng xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài
XHD (T), hình ảnh cản quang của vỏ xương mặt ngoài XHD (T) mất liên tục.

10
Phim X-quang CT-Scanner, lát cắt ngang, cửa sổ mô mềm: tổn thương thấu
quangđa hốc từ R33-R37, gây phồng xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài XHD
(T), hình ảnh cản quang của vỏ xương mặt ngoài XHD (T) mất liên tục.

11
Phim X-quang CT-Scanner, lát cắt ngang, cửa sổ mô xương: tổn thương thấu
quangđa hốc từ R33-R37, gây phồng xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài XHD
(T), hình ảnh cản quang của vỏ xương mặt ngoài XHD (T) mất liên tục.

12
 Phim X-quang CT-Scanner, lát cắt đứng - xiên qua tổn thương XHD (T),
cửa sổ mô xương: tổn thương thấu quangđa hốc từ R33-R37, gây phồng
xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài XHD (T), hình ảnh cản quang của vỏ
xương mặt ngoài XHD (T) mất liên tục.

Phim X-quang CT-Scanner, tái tạo 3D: tổn thương thấu quangđa hốc từ R33-R37,
bờ đều, giới hạn rõ, giới hạn dưới khối thấu quang cách bờ dưới XHD khoảng 1cm.

13
gây phồng xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài XHD (T), hình ảnh cản quang của
vỏ xương mặt ngoài XHD (T) mất liên tục. Gây tiêu ngót chân R liên quan.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 48 tuổi, nhập viện lần này với lý do: đã phẫu thuật sinh thiết tại BV
RHMTW ngày 27/02/2020, nay nhập viện lại tiếp tục điều trị.
Cách 6 tháng, BN phát hiện khối sưng má (T) khoảng bằng trái tắc, không đau,
mua thuốc uống nhưng không giảm. Khối sưng lớn dần, chậm, không đau.
Cách 4 tháng, BN khám tại BV Đa khoa Long An, chẩn đoán Nang XHD (T). BN
được chuyển tuyến BV RHMTW, chẩn đoán U XHD (T). Tại BV RHMTW, BN làm
sinh thiết một phần, kết quả GPB là U nguyên bào men.

Khám Lâm sàng,

Ngoài mặt: Khối sưng vùng hàm dưới bên (T) giới hạn không rõ, kích thước 3x5
(cm), da phủ hồng bình thường, không có vết bầm hay lỗ dò, sờ chắc, liên tục với
xương xung quanh, không đau, không sốt, không tê, liệt mặt. Hạch sờ không chạm.
Trong miệng: khối sưng phồng ngách lợi mặt ngoài từ R33-37, nướu và niêm mạc
phủ đỏ hơn màu niêm mạc xung quanh, không có lỗ dò, sờ phập phều, không đau,
giới hạn không rõ, không di động. R33,34,35,37 lung lay độ II. Di lệch răng.

CLS: hình ảnh tổn thương thấu quangđa hốc từ R33-R37, bờ đều, giới hạn rõ, giới
hạn dưới khối thấu quang cách bờ dưới XHD khoảng 1cm, gây phồng xương và phá
huỷ vỏ xương mặt ngoài XHD (T), hình ảnh cản quang của vỏ xương mặt ngoài
XHD (T) mất liên tục. Gây tiêu ngót chân R liên quan.

VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

U nguyên bào men XHD vùng cằm, cành ngang (T)

VII. CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Nang sừng do R.
2. Bướu nhầy do R.
3. U hạt tế bào khổng lồ trung tâm.
4. Carcinom nguyên bào men.

14
VIII. BIỆN LUẬN:

15
 Phù hợp Không
phù hợp
1. U nguyên BN nam, 48 tuổi.
bào men Kết quả GPB lần 1 là U NBM.
Khối sưng vùng hàm dưới bên (T) lớn
dần, chậm, không đau, từ R33-37, giới
hạn không rõ, kích thước 3x5 (cm), không
di động. Di lệch răng. Không sốt, không
tê, liệt mặt. Hạch sờ không chạm.
CLS: hình ảnh tổn thương thấu quangđa
hốc, bờ đều, giới hạn rõ, gây phồng
xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài
XHD. Gây tiêu ngót chân R liên quan.
2. Nang BN nam. Mức độ phồng xương ít hơn 48 tuổi
sừng do mức độ huỷ xương. Kết quả
R Khối sưng vùng hàm dưới bên (T) lớn GPB lần
dần, chậm, không đau, từ R33-37, giới 1 là U
hạn không rõ, kích thước 3x5 (cm), không NBM.
di động. Di lệch răng.
Không sốt, không tê, liệt mặt. Hạch sờ
không chạm.
CLS: hình ảnh tổn thương thấu quangđa
hốc, bờ đều, giới hạn rõ, gây phồng
xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài
XHD. Gây tiêu ngót chân R liên quan.
3. Bướu BN nam. Khối sưng vùng hàm dưới bên 48 tuổi
nhầy do (T) lớn dần, chậm, không đau, từ R33-37, Kết quả
R giới hạn không rõ, kích thước 3x5 (cm), GPB lần
không di động. Di lệch răng. 1 là U
Không sốt, không tê, liệt mặt. Hạch sờ NBM.
không chạm
CLS: hình ảnh tổn thương thấu quangđa
hốc, bờ đều, giới hạn rõ, gây phồng
xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài
XHD. Gây tiêu ngót chân R liên quan.
4. U hạt tế Khối sưng vùng hàm dưới bên (T) lớn BN
bào dần, chậm, không đau, từ R33-37, giới Nam, 48
khổng lồ hạn không rõ, kích thước 3x5 (cm), không tuổi
trung di động. Di lệch răng. Kết quả
tâm Hạch sờ không chạm. GPB lần
CLS: hình ảnh tổn thương thấu quangđa 1 là U
hốc, bờ đều, giới hạn rõ, gây phồng NBM
xương và phá huỷ vỏ xương mặt ngoài Không
XHD. Gây tiêu ngót chân R liên quan. sốt, 16
không tê,
liệt mặt.
IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
Khoét u + mài xương quanh u.

X. TIÊN LƯỢNG: trung bình. Tỉ lệ tái phát cao.

XI. ĐIỀU TRỊ

1, Phẫu thuật: ngày 09/06/2020
Phẫu thuật viên: BS. Hiền, BS. Phước(NT).
- Chuẩn bị bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản đường mũi.
- Rửa da vùng mặt bằng povidine 4%, sát trùng ngoài mặt, trong miệng bằng
povidine 10%
- Gây tê tại chỗ Lidocain 2% có thuốc co mạch vùng cành ngang trái.
- Tạo vạt bao, cắt ngang qua giới hạn của lỗ khâu thông túi.
- Bóc tách, bảo tồn dây thần kinh cằm.
- Nhổ R34,35,37
- Khoét trọn u, kích thước u khoảng 2.5x3 (cm)
- Mài xương quanh u.
- Bảo tổn dây tk cằm.
- Cầm máu.
- Bơm rửa.
- Khâu đóng.
- Gửi mẫu bệnh phẩm phân tích GPB.
- Toa thuốc:
1. Axuka 1.2g/lọ, ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethason 3.3mg/ml/ống, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Perfalgan 10mg/ml, tiêm truyền tĩnh mạch ngày 2 lần, mỗi lần 1 chai.

17
 4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, lần 2 ống.

XII. THEO DÕI HẬU PHẪU

1. Theo dõi hậu phẫu (ngày 10/06/2020)

Toa thuốc:

18
 1. Axuka 1.2g 1lọ 2(TMC) ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethasone 3.3mg/ml(TTM) tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Acefalgan 0.5g 2v 2 (uống), uống ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên sủi.
4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 2 ống.
5.
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vết mổ kín, không rỉ máu.
- Thang điểm đau 3
- BN ăn hết suất ăn BV
-
2. Theo dõi hậu phẫu (ngày 10/06/2020)
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Vết mổ kín, không rỉ máu.
 Thang điểm đau 3/10
 BN ăn hết suất ăn BV.

3. Theo dõi hậu phẫu (ngày 11/06/2020)

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Vết mổ kín, không rỉ máu.
 Thang điểm đau 3/10
 BN ăn hết suất ăn BV.
4. Theo dõi hậu phẫu (ngày 12/06/2020)
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Vết mổ kín, không rỉ máu.
 Thang điểm đau 3/10
 BN ăn hết suất ăn BV.
 Bệnh nhân xuất viện, chờ kết quả giải phẫu bệnh.

TÁI KHÁM ngày 24/06/2020: vết mổ lành, không rỉ dịch, máu.

19
KẾT QUẢ GIẢI PHẪU
BỆNH

Bướu gồm các nguyên bào

men tăng sinh, tạo thành
đám/dãy xâm nhập trên mô
đệm liên kết dày. Các đám
nguyên bào men có cấu trúc
bên ngoài là các tế bào vuông
hoặc trụ cao, bên trong là các
tế bào hình sao.
Kết luận: U nguyên bào men.

20