Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Khoa Răng Hàm Mặt

BỆNH ÁN
PHẪU THUẬT HÀM MẶT

Sinh viên: Đỗ Thị Kim Duyên

Tổ 7 - RHM2016
Đại học Y Dược Tp.HCM SV: Đỗ Thị Kim Duyên
Khoa RHM Lớp: RHM16- Tổ 7
Bộ môn Phẫu Thuật Hàm Mặt Ngày lập bệnh án: 09-11-2020
Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: HỒ BẢO T**

- Sinh năm: 1999 (21 tuổi)
- Giới tính: Nam.
- Nghề nghiệp: làm thuê.
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Núi Sam – Châu Đốc – An Giang. SĐT: 0786339xxx
- Nhập viện khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt BVRHMTW ngày 05/11/2020
- Lầu 9 – phòng 4
- Số hồ sơ: 93510
- Người nhà: Lê Ngọc Mỹ (mẹ) – An Giang– SĐT: 0972484xxx

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

- Chấn thương vùng hàm mặt do tai nạn giao thông.

III. HỎI BỆNH:

1) Bệnh sử:
- Cách nhập viện 3 ngày, BN điều khiển xe máy (xe Winner) và không đội mũ bảo hiểm
trên đường về nhà lúc 21h, trong người chút men rượu. Do đường tối nên đã tông vào
xe lưu thông chiều ngược lại, sau đó BN bất tỉnh được người nhà đưa vào cấp cứu tại
BV An Giang để sơ cứu vết thương ngoài mặt.
- Khuya ngày 3/11/2020, BN được chuyển lên BN Chợ Rẫy để theo dõi chấn thương vùng
đầu.
- Ngày 05/11/2020, nhập viện khoa Phẫu thuật hàm mặt, BV RHMTW.

2) Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
Y khoa:
- BN chưa có thói quen khám sức khoẻ toàn thân định kỳ.
 - Chưa ghi nhận bất thường.

Nha khoa:
- Chưa có thói quen khám sức khoẻ răng miệng định kỳ, không nhớ lần cuối
đến gặp nha sĩ là khi nào.
- BN chải răng mỗi ngày một lần với bàn chải và kem đánh răng không rõ loại,
không sử dụng các biện pháp VSRM bổ túc nào khác.
- Chưa ghi nhận chấn thương vùng hàm mặt.
Thói quen
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.
- Ma tuý: không.
- Rượu bia: uống bia 2-3/lần tuần.
- Thuốc lá: 5-6 điếu trong 2 năm.
- Ăn trầu: không.
- Khác: không.

+ Gia đình: chưa ghi nhận bất thường liên quan.

KHÁM LÂM SÀNG: ngày 09/11/2020

1. Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Cân nặng: 60 kg. Chiều cao: 171 cm
- Chỉ số BMI 20.52 (trong giới hạn bình thường)
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 84 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 120/80 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/ phút
ð Tổng trạng khá.

2. Bệnh chuyên khoa:

a/ Khám ngoài mặt:

- Mặt không cân xứng, sưng nề vùng gò má, má và góc hàm (T).
- Mặt nhìn nghiêng thấy sống mũi xẹp, sưng nề.
- Có vết thương phần mềm vùng trán.
- Vùng mắt: có quầng bầm xanh ở bờ dưới ổ mắt.
 - Vùng tai: không ù tai, không giảm thính lực, chưa ghi nhận bất thường.
- Vùng mũi: có vết khâu ở chân vách mũi, không chảy máu mũi, không vẹo, xẹp, lệch (T).
- Cử động hàm dưới: Há miệng hạn chế < 30mm. Vận động sang bên, ra trước khó khăn.
- Rãnh mũi môi bên (T) mờ do sung nề má (T)
- Ấn đau chói gò má (T).
- Ấn đau chói vùng góc hàm (T), bờ dưới XHD (T), vùng dưới hàm (T).
- Sờ gián đoạn góc hàm (T) tại vị trí bờ dưới XHD (T).
- Nuốt không đau.
- Tê vùng mũi lan rộng sang 2 bên; không tê môi, mặt.
- Vận động cổ bình thường.

b/ Khám trong miệng:

- Há miệng hạn chế 30mm.
- Sai khớp cắn, mặt phẳng khớp cắn nghiêng (T)
- Lắc dọc HD (1 tay ở cành cao, 1 tay trong miệng) có di lệch không đồng bộ, BN đau. Gián
đoạn cung R phần hàm 3.
- Lắc ngang cung R HT di lệch nhẹ, BN đau chói.
- Lắc dọc HT di dộng, BN đau vùng mũi và gò má (T).
- Cung hàm 2 thòng xuống dưới.
- Vôi răng, vết dính trung bình.
 Sai khớp cắn Há miêng hạn chế

Sơ đồ răng
Chưa mọc Chưa mọc
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Chưa mọc Vỡ Mọc kẹt
lớn

c/ Các cơ quan khác:

- Tai – mũi – họng: chưa ghi nhận bất thường.
- Nội tiết: chưa ghi nhận bất thường.
- Tuần hoàn: chưa ghi nhận bất thường.
- Hô hấp: chưa ghi nhận bất thường.
- Tiêu hóa: chưa ghi nhận bất thường.
- Tâm thần, thần kinh: chưa ghi nhận bất thường.
- Mắt: chưa ghi nhận bất thường.
- Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường.
- Khác: chưa ghi nhận bất thường.

IV. CẬN LÂM SÀNG:

CLS đề nghị:
Xét nghiệm tiền mê:
- Công thức máu toàn bộ
 - 10 thông số nước tiểu
- X-quang ngực thẳng
- ECG
Phim X-quang CT-Scanner

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

Các chỉ số xét

nghiệm trong
giới hạn cho
phép thực hiện
phẫu thuật

X-quang ngực thẳng:

Chưa phát hiện hình ảnh bất thường
nhu mô phổi, màng phổi.
 Phim X-
quang CT-
Scanner lát
cắt ngang,
cửa sổ mô
xương, ghi
nhận:
1. Đường
thấu quang
vị trí R36
đến bờ
dưới XHD
(T) làm mất
liên tục sự cản quang xương của cành ngang XHD (T), gián đoạn cung R phần hàm 3.
2. Xoang hàm 2 bên mất độ thấu quangà tràn dịch vào xoang hàm.

Phim X-quang CT-Scanner lát cắt đứng ngang, cửa sổ mô xương:

1. Đường thấu quang vị trí R36
đến bờ dưới XHD (T) làm mất
liên tục sự cản quang xương
của cành ngang XHD (T), gián
đoạn cung R phần hàm 3.
2. Đường thấu quang vị trí cung
tiếp (T) làm gián đoạn HGM
(T).
3. Đường thấu quan làm gián
đoạn bờ ngoài ở mắt (T)
4. Xoang hàm 2 bên mất độ thấu
quangà tràn dịch vào xoang
hàm.
5. Đường thấu quang 2 bên
mỏm lên XHT.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nam, 21 tuổi, nhập viện vì lý do: Chấn thương vùng hàm mặt do tai nạn giao thông.
- Cách nhập viện 3 ngày, BN điều khiển xe máy (xe Winner) và không đội mũ bảo hiểm
trên đường về nhà lúc 21h, trong người chút men rượu. Do đường tối nên đã tông vào
xe lưu thông chiều ngược lại, sau đó BN bất tỉnh được người nhà đưa vào cấp cứu tại
BV An Giang để sơ cứu vết thương ngoài mặt.
- Khuya ngày 3/11/2020, BN được chuyển lên BN Chợ Rẫy để theo dõi chấn thương vùng
đầu.
- Ngày 05/11/2020, nhập viện khoa Phẫu thuật hàm mặt, BV RHMTW.

Khám thấy:
Ngoài mặt:
- Mặt không cân xứng, sưng nề vùng gò má, má và góc hàm (T).
- Mặt nhìn nghiêng thấy sống mũi xẹp, sưng nề.
- Có vết thương phần mềm vùng trán.
- Vùng mắt: có quầng bầm xanh ở bờ dưới ổ mắt.
- Vùng tai: không ù tai, không giảm thính lực, chưa ghi nhận bất thường.
- Vùng mũi: có vết khâu ở chân vách mũi, không chảy máu mũi, không vẹo, xẹp, lệch (T).
- Cử động hàm dưới: Há miệng hạn chế < 30mm. Vận động sang bên, ra trước khó khăn.
- Rãnh mũi môi bên (T) mờ do sung nề má (T)
- Ấn đau chói gò má (T).
- Ấn đau chói bờ ngoài ổ mắt (T).
- Ấn đau chói vùng góc hàm (T), bờ dưới XHD (T), vùng dưới hàm (T).
- Sờ gián đoạn góc hàm (T) tại vị trí bờ dưới XHD (T).
- Nuốt không đau.
- Tê vùng mũi lan rộng sang 2 bên; không tê môi, mặt.
- Vận động cổ bình thường.
Trong miệng:
- Há miệng hạn chế 30mm.
- Sai khớp cắn, mặt phẳng khớp cắn nghiêng (T).
- Lắc dọc HD (1 tay ở cành cao, 1 tay trong miệng) có di lệch không đồng bộ, BN đau. Gián
đoạn cung R phần hàm 3.
- Lắc ngang cung R HT di lệch nhẹ, BN đau chói.
- Lắc dọc HT di dộng, BN đau vùng mũi và gò má (T).
- Cung hàm 2 thòng xuống dưới.
- Vôi răng, vết dính trung bình.

Phim X-quang:
- Đường thấu quang vị trí R36 đến bờ dưới XHD (T) làm mất liên tục sự cản quang xương
của cành ngang XHD (T), gián đoạn cung R phần hàm 3.
 - Đường thấu quang vị trí cung tiếp (T) làm gián đoạn HGM (T).
- Đường thấu quan làm gián đoạn bờ ngoài ở mắt (T).
- Xoang hàm 2 bên mất độ thấu quangà tràn dịch vào xoang hàm.
- Đường thấu quang 2 bên mỏm lên XHT.

VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Gãy HGM trái + Lefort I + XHD vùng cành ngang trái.

VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: không có.

VIII. BIỆN LUẬN:

Bn chấn thương phần mặt (T), khám lâm sàng ghi nhận mặt không cân xứng, sưng nề vùng
má (T), rãnh mũi môi (T) mờ. Ấn đau chói vùng gò má (T) .Ấn đau chói bờ ngoài ổ mắt (T). Ấn
đau chói vùng góc hàm (T), bờ dưới XHD (T), vùng dưới hàm (T). Sờ gián đoạn góc hàm (T) tại
vị trí bờ dưới XHD (T) => đây là dấu hiệu quan trọng để xác định có gãy XHD. Há miệng hạn chế
30mm, sai khớp cắn, gián đoạn cung răng cho thấy đường gãy có thể đi qua cung răng.
Lắc dọc HD (1 tay ở cành cao, 1 tay trong miệng) có di lệch không đồng bộ, BN đau cho thấy
gãy XHD chứ không phải gãy XOR đơn thuần.
Lắc ngang cung R HT di lệch nhẹ, BN đau chói. Lắc dọc HT di dộng, BN đau vùng mũi và gò
má (T), BN dị cảm vùng mũi=> dấu hiệu để xác định Lefort I.

Trên phim X-quang ghi nhận : Đường thấu quang vị trí R36 đến bờ dưới XHD (T) làm mất
liên tục sự cản quang xương của cành ngang XHD (T), gián đoạn cung R phần hàm 3. Đường
thấu quang vị trí cung tiếp (T) làm gián đoạn HGM (T). Đường thấu quan làm gián đoạn bờ ngoài
ở mắt (T). Xoang hàm 2 bên mất độ thấu quangà tràn dịch vào xoang hàm. Đường thấu quang
2 bên mỏm lên XHT.

ð Đưa ra chẩn đoán là BN gãy xương hàm dưới vùng góc hàm (T) + Lefort I + HGM (T).

IX. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ:

Phẫu thuật kết hợp xương cành ngang XHD (T) và HT (2 bên), cố định hàm.

X. TIÊN LƯỢNG: khá

XI. ĐIỀU TRỊ:

Phương pháp chính: Phẫu thuật kết hợp xương cành ngang XHD (T) và HT (2 bên) và cố định
hàm.
* Tường trình phẫu thuật: 12h15 ngày 11/11/2020
 Phẫu thuật viên: BS. Tùng, BS. Bình (NT)
- Chuẩn bị bệnh nhân. Gây mê nội khí quản đường mũi.
- Rửa da vùng mặt bằng povidine 4%, sát trùng ngoài mặt, trong miệng bằng povidine
10%.
- Gây tê tại chỗ Lidocain 2% có thuốc co mạch.
- Rạch ngách lợi HD (T) – Bóc tách bảo tồn dây tk cằm, nắn chỉnh ổ gãy vát XHD đúng
giải phẫu và khớp cắn.
- KHX cành ngang bằng 01 nẹp 05 lỗ với 03 vít.
- Rạch ngách lợi HT (P) – bóc tách, nắn chỉnh ổ gãy Lefort đúng khớp cắn.
- KHX trụ mũi bằng 01 nẹp 04 lỗ với 04 vít.
- KHX trụ gò má bằng 01 nẹp 04 lỗ với 03 vít.
- Rạch ngách lợi HT (T) – bóc tách, nắn chỉnh ổ gãy Lefort đúng khớp cắn.
- Nâng XGM sụp, lấy xương vỡ vụn.
- Lau xoang
- KHX trụ mũi bằng 01 nẹp 04 lỗ với 03 vít.
- KHX trụ gò má bằng 01 nẹp 04 lỗ với 03 vít.
- KHX trụ mũi bằng 01 nẹp 04 lỗ với 03 vít.
- Bơm rửa.
- Khâu đóng từng lớp.
- Cố định hàm bằng chỉ kẽm.
Toa thuốc:
1. Cefazolin Actavis 1g/lọ, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethasone 3.3mg/ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Perfalgan 10mg/ml chai 100ml, tiêm truyền tĩnh mạch ngày 2 lần, lần 1 chai.
4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
XII. THEO DÕI HẬU PHẪU

Ngày 12/11/2020, toa thuốc:

1. Cefazolin Actavis 1g/lọ, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethasone 3.3mg/ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Perfalgan 10mg/ml chai 100ml, tiêm truyền tĩnh mạch ngày 2 lần, lần 1 chai.
4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.

Thang điểm đau: 4.

Súc miệng nước muối sinh lý.
Vết mổ không rỉ máu.
Vùng góc hàm (T) sưng
BN đang CĐH bằng chỉ kẽm, uống sữa ensure gold.

Ngày 13/11/2020, toa thuốc:

1. Cefazolin Actavis 1g/lọ, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethasone 3.3mg/ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Perfalgan 10mg/ml chai 100ml, tiêm truyền tĩnh mạch ngày 2 lần, lần 1 chai.
4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.

Thang điểm đau: 4.

Súc miệng nước muối sinh lý.
Vết mổ không rỉ máu.
Vùng góc hàm (T) sưng giảm.
BN đang CĐH bằng chỉ kẽm, uống sữa ensure gold.

Ngày 14/11/2020, toa thuốc:

1. Cefazolin Actavis 1g/lọ, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ.
2. Dexamethasone 3.3mg/ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
3. Perfalgan 10mg/ml chai 100ml, tiêm truyền tĩnh mạch ngày 2 lần, lần 1 chai.
4. Nước cất 10ml, tiêm ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.

Thang điểm đau: 3.

Súc miệng nước muối sinh lý.
Vết mổ không rỉ máu.
Vùng góc hàm (T) sưng giảm.
BN đang CĐH bằng chỉ kẽm, ăn hết suất cháo lỏng.
è Bệnh nhân xuất viện. Tái khám theo lịch hẹn (28/11/2020)
 Phim panorex sau khi phẫu thuật

Phim Waters sau khi phẫu thuật