Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Khoa Răng Hàm Mặt

BỆNH ÁN UNG BƯỚU

Sinh viên: Đỗ Thị Kim Duyên
Tổ 7 - RHM2016

1
 Đại học Y Dược Tp.HCM SV: Đỗ Thị Kim Duyên
Khoa RHM Lớp: RHM16- Tổ 7
Bộ môn Bệnh học miệng Ngày lập bệnh án: 26-11-2020
Bệnh viện Ung Bướu TpHCM

BỆNH ÁN
UNG BƯỚU VÙNG HÀM MẶT
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: NGUYỄN NGỌC TUYẾT ANH.
- Sinh năm: 2000 (20 tuổi)
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: sinh viên ĐH sư phạm kĩ thuật tpHCM.
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Long Phú – Tam Bình – Vĩnh Long.
- SĐT: 0784421xxx.
- Nơi chuyển đến: BVĐK VĨnh Long chẩn đoán: u lành TMT (P)
- Ngày nhập viện:
- Số hồ sơ: 0028711/20

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Bướu tuyến mang tai (P).

III. HỎI BỆNH

1) Bệnh sử:
a) Triệu chứng đầu tiên và thời điểm khởi phát: khối sưng đặc chắc vùng
trước tai cách đây 1 năm rưỡi.
b) Diễn tiến bệnh:
Thời gian Diễn tiến bệnh
Đầu 03/2019 Vùng trước tai (P) có dấu hiệu sưng, nhưng không đau nhức,
BN sờ thấy khối chắc, không di động.
11/8/2019 Khối sưng to dần làm mất cân xứng mặt (P)>(T), nên người nhà
BN lo lắng dẫn BN đến khám tại khoa RHM BVĐK Vĩnh Long.
Do ca bệnh phức tạp nên BVĐK Vĩnh Long chuyển bệnh tới
BVĐK Cần Thơ để làm một số xét nghiệm chẩn đoán.
25/11/2019 BN được chẩn đoán là Bướu TMT (P) và BVĐK Cần Thơ chuyển
qua BV Ung Bướu Cần Thơ để điều trị.
Đầu 01/2020 BN tiến hành điều trị phẫu thuật cắt một phần TMT (P). Đường
rạch trước tai để lấy thuỳ nông và một phần thuỳ sâu TMT,
cơ địa sẹo lồi. Kết quả phẫu thuật có tiên lượng tốt và GPB là
2
 bướu lành tính nên BN không điều trị xạ trị bổ trợ.
Cuối 08/2020 BN phát hiện khối sưng vùng trước tai (P), nghi ngờ bướu tái
phát nên BN đến BVĐK Vĩnh Long tái khám. Nhưng do hồ sơ
cũ đã bị mất hết từ lần phẫu thuật trước nên gia đình xin BV
làm giấy chuyển viện lên BV Ung Bướu TpHCM để điều trị.
11/09/2020 BN làm xét nghiệm FNA cho kết quả là bướu hỗn hợp
28/10/2020 BN đến khoa ngoại 5 để khám bệnh và được các BS hội chẩn là
Bướu TMT (P) tái phát T3NoMo (kt>4cm,không di căn hạch,
không di căn xa). Đề nghị phẫu thuật cắt bướu bảo tồn dây tk
VII và xạ trị bổ túc nếu GPB ác tính.
26/11/2020 BN đến khám để được hội chẩn phẫu thuật cắt toàn bộ TMT
(P) + Bướu với đường rạch trước tai.
c) Điều trị trước đó:
- Phẫu thuật cắt thuỳ nông và 1 phần thuỳ sâu TMT (P) tại BV
ung bướu Cần Thơ cách đây 1 năm.
2) Tiền sử bệnh:
+ Bản thân:
Y khoa:
- Ngoại khoa: có vết sẹo lồi trước tai của lần phẫu thuật lấy bướu trước.
- Nội khoa:
• Gan nhiễm mỡ.
• Phình giáp đa hạt hai thuỳ.
• Ngoài ra, chưa ghi nhận bất thường khác.
Nha khoa:
Chưa có thói quen khám sức khoẻ răng miệng định kỳ, không nhớ lần cuối
đến gặp nha sĩ là khi nào.
BN chải răng mỗi ngày hai lần với bàn chải và kem đánh răng P/S, không sử
dụng các biện pháp VSRM bổ túc nào khác.
Thói quen
+ Bản thân:
Cơ địa sẹo lồi.
Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.
Ma tuý: không.
Rượu bia: không.
Thuốc lá: không.
Ăn trầu: không.
Khác: không.
+ Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
3
IV. KHÁM BỆNH: 9h30 ngày 26/11/2020
1. Khám tổn trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng
- Dấu hiệu sinh tổn:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
HA: 110/70mmHg
Nhịp thở: 20 lần/p
Cân nặng: 79kg, chiều cao: 1m69
BMI =27.66 (tiền béo phì)
Thang KPS: 90
ð Tổng trạng ổn.

Bên phải Chính diện Bên trái

Hàm trên Khớp cắn dúng

4
 Hàm dưới Lỗ đổ ống Stenon

2. Khám tổn thương

a) Bướu nguyên phát
- Khối sưng vùng trước tai (P) có giới hạn không rõ, sờ cứng, dính,
không di động, niêm mạc phủ bình thường.
- Sờ nắn không đau, không đau khi ăn nhai, không cứng khít hàm.
- Lỗ đổ ống Stenon (P) không sưng viêm, không tắt, không có triệu
chứng khô miệng.
- Có vết sẹo lồi từ bờ trên tai (P) đi phía trước tai đến bờ dưới XHD.
- Có dấu hiệu liệt tk VII do bệnh nhân không nhắm kín được mắt bên
(P).
- Không gây khó nuốt, khó nói.
- Chưa có dấu hiệu xâm lấn xương hàm.
b) Hạch :chưa ghi nhận.
c) Di căn xa: chưa ghi nhận.
3. Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường.

IV. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

1. Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nữ, 20 tuổi đến khám vì bướu TMT (P) tái phát sau 1 năm
phẫu thuật cắt 1 phần TMT, khám lâm sàng thấy khối sưng vùng trước
tai (P) có giới hạn không rõ, sờ cứng, dính, không di động, niêm mạc
phủ bình thường. Sờ nắn không đau, không đau khi ăn nhai, không
cứng khít hàm. Lỗ đổ ống Stenon (P) không sưng viêm, không tắt,
không có triệu chứng khô miệng. Có vết sẹo lồi từ bờ trên tai (P) đi

5
 phía trước tai đến bờ dưới XHD. Có dấu hiệu liệt tk VII do bệnh nhân
không nhắm kín được mắt bên (P). Không gây khó nuốt, khó nói.
2. Chẩn đoán lâm sàng: ung thư tuyến mang tai (P) tái phái T3NoMo.
3. Chẩn đoán phân biệt:
Điểm phù hợp Không phù hợp
U tuyến đa dạng Khối sưng vùng trước Liệt dây tk mặt
tai (P) có giới hạn Không gây khó nuốt,
không rõ, sờ cứng, khó nói
dính, không di động,
niêm mạc phủ bình
thường. Sờ nắn không
đau, không đau khi ăn
nhai, không cứng khít
hàm.
U Warthin Khối sưng vùng trước Thường xảy ra 2 bên
tai (P) có giới hạn Nam>nữ
không rõ, sờ cứng, Có thể gây tắt ống
niêm mạc phủ bình Stenon
thường. Sờ nắn không Thường di động dễ
đau, không đau khi ăn dàng
nhai, không cứng khít Không hiện diện ở
hàm. thuỳ sâu TMT

4. Biện luận:
U biểu hiện là một khối sưng vùng TMT (P) không có giới hạn rõ, dính, kt
>4cm, tốc độ phát triển chậm, không xâm lấn xương, không xâm lấn hạch,
không di căn xa và xâm lấn thần kinh mặt. Nghĩ đến các bướu xâm lấn thần
kinh là bướu nang dạng tuyến, bướu tuyến đa dạng phân độ thấp và bướu
nhầy-bì.
Do bướu không có dấu hiệu xâm lấn xương và không tắt nghẽn do viêm
tuyến nên loại trừ bướu nang dạng tuyến.
Bướu tuyến đa dạng phân độ thấp gặp thường ở tuyến nước bọt phụ, có
giới hạn rõ ràng.
à Nghĩ nhiều đến bướu nhầy-bì do phù hợp với tổn thương của bệnh
nhân. Cần kết hợp với GPB để chẩn đoán xác định.

6
V. CẬN LÂM SÀNG:
Phim Panorex

Chưa ghi nhận bất thường trên phim Panorex.

Các xét nghiệm đánh giá tổng trạng bệnh nhân
Công thức máu
Mục đích: Nhằm xác định các
chỉ số về số lượng hồng cầu,
bạch cầu & các tế
bào máu khác. Biết được tính
chất của các tế bào máu như:
độ lớn, lượng
hemoglobin…Phát hiện các
bệnh về máu sớm như
thiếu máu, nhiễm trùng, ung
thư máu.

Bạch cầu tăng:11.34

(103/mm3); #LYM tăng: 3.24
(103/mm3);#MONO tăng: 0.59
(103/mm3); #MCH giảm: 25,9
(pg).

7
Siêu âm Doppler các khối u trong ổ bụng
Mục đích: khảo sát
các tạng và tìm ung
thư thứ hai.
Mô tả:
GAN: không to, bờ
đều, echo dày, giảm
âm phần sâu,
Doppler (-).
MẬT: Túi mật không
sỏi. Đường mật
trong gan không
dãn. Ống mật chủ
không sỏi, không dãn.
TỤY: bình thường.
THẬN 2 BÊN: không to, không sỏi, không ứ nước.
BÀNG QUANG: không sỏi, không bướu.
TỬ CUNG: DAP=38mm, nội mạc mỏng,lòng tử cung không ứ dịch.
HAI BUỒNG TRỨNG: không bướu.
HẠCH Ổ BỤNG: không có
Không thấy hạch trong và sau phúc mạc.
Kết luận: GAN NHIỄM MỠ

Siêu âm Doppler màu mạch máu (vùng cổ bao gồm tuyến giáp, hạch cổ).
Mục đích: khảo sát tuyến giáp, tuyến nước bọt, hạch cổ và tìm ung thư thứ hai
Mô tả

8
Tuyến giáp: không to, hai
thuỳ có vài nhân hỗn hợp
đặc và nang, giới hạn rõ,
kt=3-6mm, không vôi hoá,
không tăng sinh mạch máu.
TMT (T), tuyến dưới hàm 2
bên: bình thường.
TMT (P): phẫu một phần cực
dưới, phần còn lại tổn
thương echo kém, không
đồng nhất, giới hạn khá rõ,
kt=40x23mm, không vôi
hoá, tăng sinh mạch máu
ngoại vi.
Cổ 2 bên không thấy hạch
bệnh lí.
Động mạch cảnh không giãn, không huyết khối.
Kết luận:
+ Bướu tuyến mang tai (P) nghĩ bướu hỗn hợp. Phình giáp đa hạt hai thuỳ
+ Phình giáp đa hạt hai thuỳ

X-quang ngực thẳng

Mục đích: khảo sát bệnh toàn thân và di
căn xa
Mô tả
Thành ngực: Không thấy ảnh bất thường
Màng phối: không thấy ảnh bất thường
Trung thất: Không thấy ảnh bất thường
Mạch máu phối: không thấy ảnh bất
thường
Vòm hoành: Không thấy ảnh bất thường
Kết luận: Hình ngực trong giới hạn bình
thường.

9
VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
1. Chẩn đoán bệnh lí: ung thư nhầy-bì phân độ thấp
2. Chẩn đoán cơ quan mang bệnh: bướu vùng TMT (P) không có giới hạn rõ,
dính, cứng chắc, kt >4cm, tốc độ phát triển chậm, không xâm lấn xương,
không xâm lấn hạch, không di căn xa và xâm lấn thần kinh mặt.
3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
Bệnh ở giai đoạn 3: ung thư có kích thước lớn hơn 4cm, không di căn
hạch, không di căn xa.

VII. KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ

1. Kế hoạch điều trị đề nghị
Phẫu thuật cắt toàn bộ TMT (P) với lề 1cm, bảo tồn dây tk VII + kết hợp xạ
trị bổ trợ nếu kết quả GPB ác tính.
2. Kế hoạch điều trị của bệnh viện
Phẫu thuật cắt toàn bộ TMT (P) bảo tồn dây tk VII + kết hợp xạ trị bổ trợ
nếu kết quả GPB ác tính.
VIII. TIÊN LƯỢNG: dè dặt.

10