+ Sree et eng a een noe — ay Pee ett Porta aera aie ag Mea na an prreerenn sonar) coer Gemini nema een eee Let eter asst Len na eae nc ere arreteates Seen en ett en nen nen a ne RE Ore ce TUN Re MA a Cr ie ce et eu alt Dee eee Co ieee Mn ce REM CUR Gao nL oc LeU Der Crt a ee Rte inane rer a SIT ea LA tL Pe Tce crn aca carta al Informasi Data Peserta (Harap dis dengan huruf cetak atau diketik) Participant Data Information (Please il with block letters or typed) Nama Pemberi Kerja Employer Name: Nama Peseta (seal KT Participant Name (based on 1D Card) Nomor Peserta DPLK Participant Number: Nornor NPWP* Number of Tax 1D Jumiah Penarikan Dana Total Withdrawal Amount Jumlah Dana yang akan ditarik (pil salah satu) Tatal withdrawal Amount (please choose one Penarikan Dana Sebagian Rp Partial Withdrawal Amount IDR 4 dari total akumulastiuran from accumulation contribution atau/or Penarikan Dana karenaBerhentiBekera Partial Withdrawal de to terminatio Gatatanote Setiappearkan dana akan denaanpajak eua dengan pertuan yang beak Even thal transaclion willbe suet a ax base onthe pevaing government regula + Setiap parka dana akan denakan bay sesual dengan Peraturan Dana ensun DPLK Manulife Indonesia Ever witharaal transaction willbe deducted withdrawal fee sed on persion fund elation DPX Manulife ndoneia Noon élampirkan Foto KapiNPWP (Nomar Pokok Wj Pap Please tach Copy af PUP umiah Dara yang aka task (dlam bent roinal atau gecsentase] adalah umiah dana seblum ékenakan pajakdan bia yang beaku he amount lund tobe witha inthe frm af nornalr percentage) the mou beloe ates and funds apliable chargesInformasi Pembayaran Payment Information Saya akan menerima pembayaran Manfaat sesuai dengan plan datas melalui pengaihan antar Bank ke rekening Bank sebagai berkut Lill receive the benefit payment asthe above mentioned option through Bank transfer as follow Nama Bank/Bank Name Cabang/Branch AlamatiAddress No. Rekening/Account Number Pemegang Rekening/Account Holder Pernyataan Persetujuan Statement of Approval Saya/Kami/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarkkembali dan persetujuan kepada DPLK Manulife Indonesia dengan hak substus untuk menyediakan informasimengenai Saya/Kami/Peserta yang diperleh dan dikumpukkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau aflasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak Reasuransi,Penyiik,Klaim, Bank/Lembaga Kevangan, Asosasi Industri dan Badan Hukum ain balk i dalam negeri maypun di lar neger)baik yang memiliki Kerja sama maupun yang tidak memiliki Kerja sama dengan DPLK Manulife Indonesia atau afilasinya untuk tujuan memprosesFormulirnidan/ataumemproses pembayarankiaim dan/atau melakukan proses Tainnya yang terkait dengan kepesertaan Saya/Kami/Peserta maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk kevangan lainnya kepada SayalKamisPeserta, \WelPartcipants authorize that imevocably consent to DPLK Manulife Indonesia by substituting the right to provide information about We/Participants were obtained and colected by DPLK. Manulife Indonesia ots affiliates to interested parties (including but not limited to the Reinsurance, Claim investigator, Banks/Financal Institutions, Industry Associations and other Legal Entities both domestically and abroad) that have good cooperation and the does not have a partnership with DPLK Manulife Indonesia or its affiliates forthe purpose of processing this form and/or payment of claims procesing and/or perform other processes associated with the membership I/We/Participants and to offer insurance products o other financial products to /We/ Participants Tempat Place Tanggal tovbinth) ——-Nomor Telephone: Date: (domi) Telephone Number: Tanda Tangan Peserta Konfirmasi Pemberi Kerja Participant's Signature Diis oleh DPLK Manulife Indonesia Diterima Tanggal/Received Date: taint (dare OlehibyPersyaratan Pembayaran Penarikan Dana Withdrawal Payment Requirements DPLK Manulife Indonesia akan menjalankan transaksi pembayaran penaikan dana setelah menerima Formulir asi (tidak berupa faksimil) beseta dokumen pendukung. DPLK Manulife Indonesia will proceed payment of partial withdrawal after receiving orignal Form (nota facsimile and other supporting documents Salinan Salinan Kartu Salinan FormulrKaim Photocopy Peseta NomorRekening | ‘Kferusahaan aim Form KTP/SIM /PASPOR | Copy of Participant | Account Number Sweet Grd Photocopy Jenis Klaim aim Type Penarikan Dana Sebagan v v v Partial Withdrawal Penarikan Dana arena Bethenti Bekerja Partial Withdrawal due to termination