ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.

HCM CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRƯỜNG ĐH KHOA HỌC TỰ NHIÊN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số HS:

ĐĂNG KÝ XÉT TỐT NGHIỆP

Dán ảnh
BẬC ĐẠI HỌC CHÍNH QUY 3x4

Kính gửi:
- Ban Giám Hiệu trường Đại học Khoa học Tự nhiên
- Phòng Đào tạo

Tôi tên: PHAN SƠN LỘC MSSV: 1712571 Giới tính: Nam
Ngày Sinh: 24/06/1999 Nơi Sinh: Đắk Lắk
Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Quốc tịch: Việt Nam
Ngành: Công nghệ thông tin Chương trình: Đại trà
Chuyên ngành: Mạng máy tính và Truyền thông
Địa chỉ hộ khẩu (Số nhà/Đường): 09 đường Bà Triệu
Phường/Xã: Thị trấn Quảng Phú Quận/Huyện: Huyện Cư M'gar
TP/Tỉnh: Đắk Lắk Điện thoại: 0915646178

Nay tôi đã hội đủ điều kiện tốt nghiệp đại học, kính đề nghị Nhà trường xét và cấp bằng tốt
nghiệp cho tôi theo quy định.
TP. Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 06 năm 2021
Người làm đơn
............................................................................. (Ký và ghi rõ họ tên)

.............................................................................

.............................................................................

Số HS:
BIÊN NHẬN
Phòng Đào tạo trường ĐH KHTN có nhận Hồ sơ xét Tốt nghiệp đại học của

SV: PHAN SƠN LỘC MSSV: 1712571

Hồ sơ gồm có:
1.2 ảnh 3×4 (Dán 1 ảnh trên đơn, 1 ảnh nộp kèm vào hồ sơ)
2.Bản sao bằng Trung học Phổ thông (kèm bản chính để đối chiếu)
3.Bản sao giấy khai sinh (không nhận bản photocopy công chứng)
4.Lệ phí: 150.000đ

Lưu ý: Ngày:
Sau khi nộp hồ sơ xét tốt nghiệp, sinh viên không được Phòng Đào tạo ký nhận
thay đổi ngành/chuyên ngành với bất kỳ lý do nào.