- 9tF No. RM : Nama Lengkap ; Awe JJenis Kelamin. : Aye any AF even PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI ‘Tanggal Lahir ZY RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. IR. SAID SUKANTO Poliklinik : oo Ji Raya Bogor, Kramat jati. Telp. 021-8093288 (Mohon dis! atau te stikerjka acta) PENGKAJIAN iL MEDIS. (EPERAWATAN RAWAT JALAN OBSTETRI GINEKOLOGI (Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat jalan) IDENTITAS ISTRI ‘SUAMI 5 Nama Nama: Ugo ee... Wes ; Pendidikan Pendidikan eg Oe Pangkat Pangkat 5 : Pekerjaan : «fee Pekerjaan 3 Agama: ‘Agama Y Be ‘Suku ox essen Suku derision Gol. darah Qe 0264 Gry Goldaran =.....0), No. Telp roma CTI Bh 4. KELUHAN UTAMA 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat penyakitlalu: OTidak Va, Penyakit... : si - Pemah dirawat: FiTidak Cl Ya, Diagnose:.... 2 KAPAN: se seessoe Pemah di operasi: P¥tidak Cla, jenis operasi:.... eseeseee Kaan: Masih dalam pengobatan: P Tidak LlYa, Obat.... ial . Riwayat penyakit keluarga: [Tidak Cl¥a, js (Dhipertensi, CUantung” Oparu, CDM, CGinjal, Lainnya. f. Ketergantungan tertiadap zat tertentu: BaTidek Oa, Jika Ya: DObatobatan CRokok LlAlkohot Lainnya 9. Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya): dak CYA, sebutkan....connnennnnninenseninn nen . h. Riwayat alergi: ZtFidak Clya, ClOvat CIMakanan Cilainnya..... Reaksi.. pangs i. Riayat pemakaian alat kontrasepsi WTidak Oya, Jenis:...... seseesseeee Keluban:, Lama pemakaian aie i. Riwayat pernikahan Status pemikahan: Cisingle P8atenikah. Ovanda/Duda Umur waktu pertama kawin:.. 2. tahun, kawin dengan suami 1:.{9(Ctahun, ke 2, .......tahun Ke 3s tahun k. Riwayat Menstruasi Menarche umur: .,.\A...stahun, Siklus:...°3 har Volume........9....c0/24 jam, Keluhan saat haid: mo 048q/RMJ/2015, ali OBerceraiPeete HPHT:..... ‘Taksiran persalinan |. Riwayat penyakit ginekologi PXTidak Da, (infertiltas, infeksi virus, PMS, endometriosis, myoma, polyp cervix, kanker) 3._RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS. Anak Keadaan Tollam | Tempat | Umur sJeris Ne | Paws’ | Partus | kehamian | persainan | Petvakt [RT TS BE Nites neeea 1 bed ir: 4. STATUS EKONOMI DAN SOSIAL Status ekonomi: ClAsuransi (Sdaminan CoBiaya Sendir Lainnya 5. KEBUTUHAN KOMUNIKAS! DAN EDUKASI Bicara: mal C1Gangguan bicara, jelaskan.. Dibutuhkan penerjemah: D&Tidak ClYa, sebutkar Bahasa isyarat: (ITidak ClYa Hambatan belajar: PSTidak Ca, sebutkan....... cee ee ee eee 6. RISIKO CEDERA / JATUH Perhatikan cara berjaian Pasien saat akan duduk di kursi Apakah pasien tampak tidak ‘seimbang (sempoyongan) STidak CYa Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain ‘sebagai penopang saat akan duduk? PRTidak Ca Hasil: ER Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) ~ CORisiko Tinggi (a dan b ditemukan) Risiko Rendah (ditemukan atau b) Diberitahukan kedokter: CJTidak Ya, pukul ‘Status Fungsional Aktivitas dan Mobilisasi: 25Mandiri CPertu bantu A\at bantu, sebutkan.... ssseenensvevecsssssesessesen seeeaeeeeee Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP- , Sebutkan.... 7. SKALANYERI) CRS 2 VY ssedesele6laa[eeelsos |] eta saan a Karateristi toa | [row] [ss BerAT | [ senarseraur tots qu Karae oe (oa, ‘Skor Nyeri (1-10): Akut Kronik EI] (CiTidak ada nyeri AXINyeri akut CiNyeri kronis Nyeti Hilang CAMinum obat ¢CSistirahat CMendengar musik — ClBerubah posisi tidur © Lainnya, sebutkan ne (2) 048q/RMJ/2015NUTRISI Untuk pasien dengan masalah obsetri/ Kehamilan / Nifas: T Pi No | PARAMETER TEENA 1. | Apakah asupan makan berkurang karena nafsumakan berkurang |) ~~ 2 | Ada gangguan metabolism (OM, gangguan fungal tron, infeksikronis, lain-ain (sebutkan). eo 3 | Ada pertambahan berat badan yang Kurang alau lebih sesual usia kehamilan eK 4. | Nilai Hb< 100 g/l atau HCT < 30% ee Bia jawabannya = 1 dlaporkan Kepada Tim Terapi Gil Tol. To Jam: Untuk pasien dengan masalah Ginekologi/onkologi: NO | PARAMETER SKOR 1_| Apakah pasien mengalami berat badan yang tidak dinginkan dalam 6 bulan terakbir ‘a. Tidak penurunan berat badan . Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c._Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 21-5 kg +6 - 10kg 2 11 15kg © >15 kg. a/e)n] =| 72. | Apakah asupan makan berkurang Karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak b. Ya 7 3” | Pasien dengan diagnosa khusus: [] Tidak L] Ya (DM, Ginjal, Hati, Jantung, Paru, Stroke, Kanker, Penurunan Imunitas, Geriatr, Lain-lain) Total skor tim terapi gizi, ‘Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: CITidak Ya, tanggal & jam DAFTAR MASALAH KEBIDANAN No MASALAH KEBIDANAN ‘TUJUAN/TARGET TERUKUR Wa UW Ba ne | Ww’ aoe Disusun rencana kebidanan 3) Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosa / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh 048q/RMJ/2015DATA MEDIS (diisi oleh dokter) a; PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran :CiCompos Mentis ClApotis, TD. mmHg Suhu... 20 Pemapasan sumnt Nadi eevee MMM Bases seeeeKQ TB: om Index Masa Tubuh: ‘STATUS OBSETRI BAN GINEKOLOG! Ispeksi SOMES Palpasi Auskultasi —:..... TRU: cece Inspekulo Periksa dalam... PELVIMETRI KLINIK (Khusus ibu hamil 34-36 Minggu atau inpartu) PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (CTG, USG, LAB): PENATALAKSANAAN Diagnosa kerja / Assesment Rencana Diagnostik f Qe. Yo ho tone: Terapi (eae (ee PROGNOSIS. oh On . Rencana Edukasi Jekarts,.... 22. Tanggat 2/404. Jam BIDAN (4) 048q/RMJ/2015