I. Componenta prescriere I.

Componenta prescriere
Serie: NSJJAG Nr. 6847 Serie: NSJJAG Nr. 6847
1. Unitate Medicala 1. Unitate Medicala
MEDICO-SANO MD S.R.L. xMF MEDICO-SANO MD S.R.L. xMF
Adresa: IP, str. PRINCIPALA, jud. SALAJ oAMBULATORIU Adresa: IP, str. PRINCIPALA, jud. SALAJ oAMBULATORIU
CUI 43524173 ROMANIA CUI 43524173 ROMANIA
oSPITAL oSPITAL
CAS - Contract/conventie CJAS SALAJ/603 CAS - Contract/conventie CJAS SALAJ/603
Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40774502358 oALTELE Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul de tara) +40774502358 oALTELE
Email medic prescriptor statadr@yahoo.fr oMF-MM Email medic prescriptor statadr@yahoo.fr oMF-MM

FO/RC 1819 o o FO/RC 1819 o o

Salariat Revolutionar Salariat Revolutionar
2. Asigurat 2. Asigurat
o Co-asigurat x Handicap o Co-asigurat x Handicap
Nume NAGY Nume NAGY
o Liber profesionist o PNS o Liber profesionist o PNS
Prenume KATALIN Prenume KATALIN
o Copil (<18 ani) o Ajutor social o Copil (<18 ani) o Ajutor social
CID o Elev/Ucenic/ o Somaj CID o Elev/Ucenic/ o Somaj
CE 4 0 1 8 3 9 6 4 5 7 5 5 3 0 7 5 9 3 3 3 Student(18-26)ani o Personal contractual CE 4 0 1 8 3 9 6 4 5 7 5 5 3 0 7 5 9 3 3 3 Student(18-26)ani o Personal contractual
PASS PASS
o Gravida / Lehuza o Card European (CE) o Gravida / Lehuza o Card European (CE)
Data nasterii 18.12.1942 Data nasterii 18.12.1942
o Pensionar o Acorduri internationale o Pensionar o Acorduri internationale
Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii ..... Sexul oM xF Cetatenia R O o Veteran o Alte categorii .....
o Lista B 90% o Lista B 90%
3. a) Diagnostic / Cod Diag. 453; 559; 289; 3. a) Diagnostic / Cod Diag. 453; 559; 289;
b) PNS ....................................................................................... b) PNS .......................................................................................

4. Data Prescriere 18.06.2021 4. Data Prescriere 18.06.2021

Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista Cod Tip Denumire comuna internationala / Denumire comerciala / FF / D.S. Cantitate (UT) Numar % Lista
Poz

Poz
diag. diag Concentratie zile Pret diag. diag Concentratie zile Pret
. tratam ref. . tratam ref.
1 453 Cr FUROSEMIDUM / COMPR. / 40MG 0.25x1/z 8(opt) 30 100 A 1 453 Cr FUROSEMIDUM / COMPR. / 40MG 0.25x1/z 8(opt) 30 100 A
i i
2 453 Cr BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 5MG 1.5x1/zi 45(patruzecisicinci) 30 100 A 2 453 Cr BISOPROLOLUM / COMPR. FILM. / 5MG 1.5x1/zi 45(patruzecisicinci) 30 100 A
3 559 Cr OMEPRAZOLUM / CAPS. GASTROREZ. / 20MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 A 3 559 Cr OMEPRAZOLUM / CAPS. GASTROREZ. / 20MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 A
4 289 Cr ROSUVASTATINUM / COMPR. FILM. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 B 4 289 Cr ROSUVASTATINUM / COMPR. FILM. / 10MG 1x1/zi 30(treizeci) 30 100 B
5 453 Cr CANDESARTANUM CILEXETIL / COMPR. / 16MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 100 B 5 453 Cr CANDESARTANUM CILEXETIL / COMPR. / 16MG 2x1/zi 60(saizeci) 30 100 B
Poz

Poz
5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala 5. Justificarea medicala prescriere denumire comerciala

Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate Nume / parafa medic prescriptor L.S. Unitate
MIRCEA DRAGOS / 916437 MIRCEA DRAGOS / 916437
Semnatura medic prescriptor .................... Semnatura medic prescriptor ....................

Foloseste-ti drepturile! Foloseste-ti drepturile!

Alege sa fii corect informat! Alege sa fii corect informat!
La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate. La intocmirea retetei, solicita medicului precizari privind preturile medicamentelor recomandate.

Acest document a fost inregistrat cu numarul 16019453911707/18.06.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Mircea-Claudiu Dragos cu
certificatul numarul 2204BC23C49265E022AAFA99 din data 2021-01-20 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.
Acest document a fost inregistrat cu numarul 16019453911707/18.06.2021 în Sistemul Informatic pentru Prescriptia Electronica al CNAS.
Acest document a fost generat si semnat electronic conform prevederilor legii 455/2001 si a HG 1259/2001 de catre: Mircea-Claudiu Dragos cu
certificatul numarul 2204BC23C49265E022AAFA99 din data 2021-01-20 emis de certSIGN Qualified CA furnizor de servicii de certificare acreditat
conform legii.
Acest document a fost imprimat folosind aplicatia icMED dezvoltata de SYONIC.