La Positiva a PS SOLICITUD DE ATENCI — MEDICA SCTR Para ser llenado por la Empresa (Campos Obigatorios)_ Primera Atenci6n 5%) Continuacién de Tratamiento [_] a uC ANEESIONGS “BiknoTeeeA SAC Zeon 256S EMail Taléfono aunay2s \oehot ail Om qos4OuaKS 1. Datos del Paciente_ Apeliido Patemo | Apellido Materno Nombres __ONI | Fecha de Nacimiento Howmwove2 | VIUANO SOWIN FOISES 4orts3s4us | 25/04 1aae ___ Dargo o Puest de Trabajo cel Paciente Edad OFiciaL De oBeA MAascuLttrwe | 42 2, Detalle del Accidente o de le Enfermedad Profesional Lugar de Ocurrencia Fecha de Accidente [Hora de Accidente [ Eni lebor habitual eee ojo) 20 | [Ss Nod Fuera delas instalaciones[] Dentro de las instalaciones BQ | —-'-—'—— | awit PMO) | Horas Extras C) '3.Tipo de Accidente 4, Fuente 0 causa de la lesién Goes 5 Quemadura ‘Sobre estuerzo Calor] Quimicos oO Cotes T) Intoxicacion = (() ‘Atropetlo fa Madera (] — Metales « Caldas ‘Atrapamientos 7] Exposicin = [| Eléctrioos 2] Eanes oteee Chowes =] om 7 eo So 5. Partes del cuerpo afectadas (marcar con un | 6. Lesién 0 dao sufrido trculo)_ ‘Amputacién Cntusion az Loxacién ‘Quemaduras Laveracion =O Pinchazo /Raspadura ] LLesiones mtiples (7) Electrocucién (7) Fractura Obes: an Describir cémo ocurrié el accidente Ex moment que se encaattebe en va Jondamio de optoximdenestie 3.00 m C4 dive wes de los modetes seo deseaT bili 30, pee to qve ocorera la caida oe cathe ntre cone: a ce as art en itn para ere per en Het Somes trlecenre coetelecreeees ad Cope Paserte [ iva S.A Entidad Prestadora de Salud babi Calle Francisco Masias N°: 7 Santen )~ Pens RUC.: 20601878572 Tel: -511} 2239600 / ww postiva.com pe