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    ‘SELSEVIER Polos aun dt sible que exista un cuerpo extrao. El drenajequinirgico es obligatorio ‘en casos deosteomielts de a cabeza femoral con afectacin de la ari- culacisn. El tratamiento de la osteomclitis erdnica consiste en ta extrpacién ‘quinirgica de las fistulas y secuestros, si existen, El tratamiento anti bictico se mantiene durante varios meses o ms, hasta que existan sig~ ‘os elinieos y radiolégicos de curacis, Fisieterapia. La funcicn principal de la fisioterapia es preventva. Si cl nifio permanece en cama con una extremidd en flexion puede de~ Sarrollar una limitacién de Ia extension en pocos das. Hay que mante- ner la extremidad afeciada en extensiGn con sacos de aren, féruaso, si fuera necesari, excayola. La escayola est indicada también cuando cxise reso de une fracturapatoldgica. Después de 2-3 dias, cuando el dolor es menor, se inician los ejercicios pasos de arco de movilidad, {que se mantienen hasta que el ni recupera sus actividades coidianas. En los casos en los que se haya desarollado una contractura en flexion ces necesaria tna siterapia prolong PRONOSTICO. Cuando se ha drenado el pus y se ha iniciado et tata- miento antbidtico oportuno, la mejor de Tos signos y sinromas esr pide. La ausencia de mejorfa 0 ef empeoramiento a las 72 horas re {uiere una revision del tratamiento antibistico, de la necesidad de ttatamiento quinirgico 0 del diagnéstico, Los reactants de fase agua jpucden serindicadores ities, La PCR sérica se normaliza de forma ca- Tacteristica Tos 7 dias de comenzar el tratamiento, mientras que 1a VSG aumenta durante 5-7 dias, y a continuacin desciende de Forma progresva, para sufrir un deseenso brusco alos 10-14 dias. Si esto no ‘curr asi hay que sospechar que el tratamiento no es el adecuado, En ‘menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva dela enfer- tmedad o una infecein erénica tra el tratamiento. ‘Como los nifios stn en una fase dinimica de crecimieato, las se- ‘cucas de las infecciones esqueléticas pueden aparecer meses 0 aiios ‘después. Por esta raz6n, es necesaro un seguimiento a largo plazo con tencién especial al arco de movilidad de las articulaciones y ala Ton= gitud del ueso, Aunque no disponemos de datos defnitivos sobre el Impacto de un retraso del tratamiento, parece que el comienzo del tra- tamiento médico y qurirgieo en menos de I semana desde el comien- 120 de los sintomas logra mejores resultados que sel watamiento se ins- taura més tarde —_——— Bocchini Hulten KG, Mason Je EO, etal Panen-valenine leskoicin genes “re associated with enhanced inlanmatory response and local disease in “rut hematogenous Staphylococcus auras osteomyelitis in chien. Pedi- iis 2006117433440. ‘Gamelly LE, Connolly SA, Druback LA, et al Acute hematogenous ontcomsiie of children: Assesment of skeletal scintigraphy based dig tons the era of MRL J Neel Med 200243:1310-1316 Dausehmann Ay Mache CJ, Bodo K, etal: Successful creatment of chronic Tecurren muliocalestomyelite with tumor accross fectona: blockage. Pedic 2005;116:1231-1253, Femandez M, Carol CL, Baker C: Diss and vertebral osteomyelitis in chi ren: An T8eyearceview, Pedic 2000;105:1299-1304, Foyed RL, Store RUE Culture negative osteomyelitis. Peditr Infect D's J 3008,12731-735. Gomes M, Maraga N, Aare: et Complications of outpatient parenteral nubiote therapy in childhood. Pediat Infect Dis] 2001;0:S61-543. Gonzales BE, Teaya J, Mahoney J DH, ea: Venows thrombosis associeed mth staphylococcal estore in. children, Pediatrics 20063 1675-1678. Huber AM, Lam PY, Dufiy CM, cal: Chronic securent multifocal fonconyelis: Clinical outcomes afer more than five yeas of follow. 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El diagnéstico temprano de estas atitis (ambién denom das pidgenas) en pacientes j6venes antes de que se produzca una di seminacicn de Ia infeccién, asi como la instauracion inmediats del tratamiento médico y quirdrgico apropiado, reduce al mfnimo el ries 20 de lesion permanente de la sinovial, del cartlago adyacente y del hues. ETIOLOGIA. El espoctro microbiokégico de la arvits séptica es varado, pero el agente mis frecuente ex Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae tipo b es responsable de més de la mitad de los casos de ar tnt septica en nifos antes de la intoduccién de la vacuna conjuga- da, pero en la actalidad es infrecvente, Las estreptococos del grupo ‘A, Streplocaccus pneumoniae (neurnococo) soa los causantes en un 10-209 de ls casos. Kingella kingae se identifica con reltiva fecven- cia con la mejor de los modios de culiv y con fa reacein en cadena Ge la polimerass. En adolescentes sexualmente activos el gonococo es ‘una causa elativamente frecuente de atts sépica y tenosinovitis de Tas pequefias artculaciones o en forma de monoartts de grandes art culaciones (od). Las infecciones ingicas suelen formar arte de enfermedades mul- tisistémicas diseminadas; la artitis por Candida puede ser una de las ‘Complicaciones de las candidiasis sstémicas en neonatos con o sin ea- tlcres endovasculares. Las arts viral primariss son infrecuentes, pero las artrts son frecuentes en numeroses sindromes viales (parvo: Sirus, srampin, vacunas de rubéols con virus vivos), 1 que sugiere tuna patogénesis inmunol6gica. Laetiologia microbiana se confirma en aproximedamente el 65% de las artis spticas. El tratamiento antibistico previo y el efecto inhibi dor del material purnlento sobre el crecimiento baceriano explican es- {as cifras Ademas, algunos casos tratados como arts bacteriana son tn realidad artts reactvas (v cap, 156) pestinfecciosas (gastrointes ‘ales 0 genitourinarias), La enfermedad de Lyme produce una artitis Inds similar ala de un cuadro reumatico y no séptco. EPIDEMIOLOGIA. La aris séptica es ms freeuente en Ios sitios pe- {quefos. En la mitad de Tos casos afecta a nifios de 2 aos yen las tres Sitter t) FE [a 2416 = PARTE XXX! = Trastornos de les huesos yl aticulaciones| arta partes de todos los casos a nifios de $ aos de ead. Los neon tos y adolescentes son grupos de riesgo de la ants pono ‘La mayoria de las infecciones en non por lo demas sano es de of ‘gen hematSgeno, Las artis sépieas pueden produce tras una lesion Peneirante 6 und intervenciGn quirirsiea como la artoxcopia, cirugia protésica, infltracidn iniaarticular de conicoidesy cirusia otopSJica. Sungue es muy infrecuente. Los pacientes iamunocompromtides y los ‘que padecen artropaiasreumdticas también presentan un mayor riesgo Ue infeecionesanticulares. PATOGENIA. La arts séptica es coa mas frecuencia el resultado de fa sembra hematégena del espacio sinovial. Con menos frecuencia. los microorganisms entran en el espacio anicular mediante inoculacion directa 9 extensién desde un foco coniguo. La membrana sinovial te ne una vascularizacion abundantey carece de membrana basa, 0 que representa un ambiente ideal para i siembra hematigena, La presencia larestimi a pro- ‘ro de la ariculacion, desencadenando ut tocinas estimulan la quimiotaxis de los newr6flos aa ‘donde los neurSfitosliberan enzimas proeolitieas yelastasas Las en ‘Zimas prteoltcas liberadas por ls eéluls sinoviales y los condrocitos Ccontribuyen tambign a la desirucidn del caritago y de la sinovial. La bialuronidasa bucteiana descompone el icidohialurénico de Iiquido Sinovial, lo que disminoye Ia viscosidad de! mismo y deteriora su capa- dad lubricant y protectora del catlago articular. Puede procirse ‘una Tesién de cartlago por un aumento de I friecin, sobre todo en las aniculaciones de carga. El aumento de presin dent del espacio art cular por le acumulacin de material purulento puede comprometer el porte vaseulareinducir una necrosis del catlago por presin. La des- ttuocida del curtlago de la sinovial se debe a una combinacidn de en- mas proteoltias y faciores mecénicos. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los signos y sintomas de Ia aruitis séptica dependen de la edad del paciente. Los primeros signs y sin- tomas suelen scr poco lamativ tots séptica en neonates y ni mielits adyacente debido a la extension transfisaia de I (0. cap. 683), ios més mayores presentan con mis frecuencia fibre, dolor y 1s de localizacion como infamaci¢n:ertema yealoren la aticws- io afectada,Si-estéafectada ty extremidad inferior, presentarcojerao se niegan a anda. El eritemay el edema dela piel y las partes blandas que cubren el foco de infeccién aparecen antes en la artis séptiea que en Ia osteo- mielitis, debido a que la sinovialinfeetadaabulada suele ser mis su- perfcial mientras que la metifisis es mais profunda. La atts sépica ‘Se la cadera es una excepcisn por la leslizaci6n en profundidad dela aniculacicn Ea angulosa enemies infin se mode ek a is sépica (abla 684-1). En cerea del 25% afecta al cod tnueca y hombro, y rara vez afecta as anit nfecsi6n ‘culaciones. La arts sépticade la cadera, hombro,cedoy tobillo en i fos de maivedad se puede asociar a una ostcomiclitis adyacente enel ‘mur proximal, el himero proximal, el radio proximal y la tibia distal debido aque la metfisis es intraarticular. DIAGNOSTIC. En todos los casos de sospecha de aris septa sede ben obtener emocultivos. Laaspracion dels aculcion pare una in inde Gram y cli ex Ia eoica diaper deitva cuando a joc fica indican uns probabilidad eleva oC ris sei Tames optima pas confirm f Sag dso. ba Spacer Tae en Ta mayor de is ariculaciones pram des, pero Ta caderaplantea problems tCcnicos, por To que fs ayes de ta ecogrfi facial aspiracin. Si no se obene liquid, se injects materia e contrast ys ealiza una radiogralfa para aeeguarse Se que Clextemo dela aguj se encuentra en la cavdad articular. La aspita- ion de pus del hueso ode ln aticulaidn proporciona la mejor muesra pura eulivo bacterol6pco. Si se sospecha un ganococo hay que real Zar tambign culvo cervical, analy de gaganta.Ademds de I pia inoculacion en modio de ealtvesslidos; luo de frascos de hemocul- tivos puede mejorar la identification de K. Kinga andlisis el liguido snovial para ecvento, diferencia, proeiasy lucosa tiene ura ued limitads porgue ls enfermedades nflanato- Fias no infecciosss, como la ier reumniticay la artis reumatoide pucden product tanbign una reaccdn exuberante con aumento del ni foeto oe celles y proeina ydisminucion de a glcost. Las caace- tities del Hulda sinovil en la ais sptica pueden suger una ine fecein, pero no son suficientemente esecticas para desearara, ‘No-xistenprucs de laboratorioespetficas para la osteomlits 0 Inais sea, El recueno yfrmuta de leacccts, Ia veloeidad de SedimertciGn pIoBar (VSO) yx protein C-eactiva (PCR) Soy $ensiblesa las infecciones del huexoy de la aula, pro son ines ecitcos Woven pare citings ent ifeccionexaueltica y otros Drocesosinflamatris, El tecuento de leacociosy Is VSG pueden set “Fmt dra Tos primeros dis dela infccién,y exo no excluye el dingntco de ffeccin equeltica La montorigaion del elevacion Ge a VSG y PCR puode ser ull pra controlar la respuesta al at tnienoy para endear complicationes Eraluaion radildgica, Los estos radiol6gicos son imporantes nla evaluacin dea osteomielits y la artis sépica, Las radograias onvencionales,ecografla, TC, RM.ygammagafia pueden consti al Siagndsico RADIOGRAHAS SIMPLES. Las radiogrfias simples dol arts Aeris pueden mestrar un ensanchanento Gea capwula articular,ede- toa departs Bands y obiteracion dels linens prasas rommales. Las | tatiogtatias simples dela cadera pueden revear cl desplazamnieno me dial del misculo obturadoren la pelvis (sgno obxuradn), ef desplza | tient lsteralw oblteracion de as Ines grass gliteas Ta elevacicn |Get de Spenion eon un arco més amplia ~SECOGRAPIA. La ecogrti es dl para detect un derame arin lary una acumlacindeliqudo en lx pares Bandas y rein subpe ‘ste, y ayuda goiarlaaspiracisn ot drenae- Es may sensible para detec et derrame articular, sobre todo en Ta aticulacén de a cadera, tlnde las radiograissiraples pueden er normales en mds del SO% do tos easos de arts sspties de cadera, La esografa puede er dl para fara sspicacion dela caera “TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAG. NETICA. Tanto la TC como le RM pueden ser tiles para la dteccion ‘e derrame articular en pacientes con sospecha de infeciones osteo | teulares, La RM puede fer il pare descarar la presencia de estomic- En a aris séptica, la pammagrafia en tres fases con TeS9m mues- tra una capaci smetrca «ambos lados dela arcu, limita a lasestrocturas Sseas adyacentes asta, La gemmagrafa esl tambisn fara ctetar una ostcomielits concomitantey ara ia evaluacion de la ticulacign sacoliace, “Diagnéstico dierent. F1 diagndstico diferencal de la anes séptica depende de In ariculacign oariclaciones afectadasy dela ‘dd del patente, nla cadera hay que descarta la sinovitis t6xica ia enfermedad de Lege-Calve-Pertes, el desprendimientoepitisatio dea cabera femora, el absceso del psoas, la oscomielits femoral proximal pélvicao vertebral, ast como Ta disci En la rodil, Ia 0s- (© SLBEMER, Foto datz 8 eo. ‘comilits femoral disalo tibial proximal, le aris reumtoide pau- articular y el dolor rferido desde Ia cadera deben considerarse. Otc rastrnos, como traumaismos, cells, pomiosis, anemia de ula faleiformes, hemoflia y pirpura de Shdinlein-Henoch puc den confundirse con una ats septic Cuando est afectadas va ‘as arclaciones hay que tener en cuenta la enfermedad del suer, enfermedades del cokigena vascular, cbre reumdtica y pirpara de Schinlein-Henoch. La artis reatva tras diferentes infeccionesbac- terianas (gastrointstraes o genitals) y parsitarias, faring es- treptocécica o hepaiis vrs pueden simular una arts infeccioss (cap. 156) ‘TRATAMIENTO. El tratamiento Sptimo de la infecciones esqueléticas require a colaboracién entre pediatras, cirujanos onop&cas in les y adislogos. ‘Tratamiento anubi6tico. El tratamiento antibistica empiicainiciel std basado en el conocimiento de ls bacteras patgenas mis frecuen- tesa diferentes edades, en Ios resultados de Ia tincién de Gram del ma- terial aspiredo y en otras consideraciones adicionales. Ea neoastos se recomiends una penicilina anestaflacéeica, como lanaiina u Ox cilina (150-200 mg/kg/24 hi. cada 6 horas) y una eefalosporina de amplio espectro, como la cefotaxima (200 mg/kg/24 h iv. cada 8 ho- a5), para eubirS. aureus, Sreprococcus grupo B y bacils gramnega- Livos, Sil ecién nacido es un prematuro de bajo peso oes portador de tn catéir vascular central, hay que valorar la posbilidad de bacterias, nosocomisles (Pseudomonoas aeruginosa 0 estaflococos coagulasa negativos) 0 bien hongos (Candida). En nifios eon arts sSptia la amibioterapia empitica para cube el ‘S.aurews,esteptococesy K.kingae puede consists en cefazotina(100- 10 mg/kg/24 h cada 8 ) 0 naficilina (150-200 me/kg/24 h coda 6 h, La clindamicina y la vancomicina (40 mg/kg/24 hv. cada 6 horas) son ls antibisticns de eleccién para ls infecciones por S. aureus resis- tentes ala metcilina, En los pacientes inmunodeprimidos uel iniciarse un tratamiento combinado con vancomicina y ceftazidima 0 con anibis- ticos de peniilinas de amplio spectro einhibidores dela betactamase ‘con un aminoglucésido, EI tratamiento adyavante con dexametasona durante 4 dias parece mejorar los resultados dl tratamiento de esta in feccidn. ‘Cuando se identifica el patdgeno, se hacen los sjuses necesaros en el ratamientoantibigtico ses necesaro, Sino se identifica y el estado ‘el paciente mejora, se mantiene el tratamiento con el anibiicoselee- ‘cionado de forma empiria, Sino se identifies el patSgeno y el estado el paciente no mejor hay que valorar una nueva aspiraciGn o biopsia para cultvo y la posibilidad de una causa no infeccioss. Laduracion del tratamiento antibotico debe individualizasesegsin el :microorganismo aislado y la evolucin clinica. Par estreptococos, nev- rmecocos y K.kingae sucle ser suficiente un tatamiento de 10a 14 dias, paral S aureus infecciones por gramnegativos puede ser necesario un periodo ms prolongado. EI final del tratamiento se debe basar en la nor Inalizacign de la VSG y de la PCR y en Ia recuperacin clinica, Copitale 694 = Anis sética = 2087 ‘Tratamiento quitirgico. La infeccién de la cadera se considera una emergencia quirirgica por la vulnerabilidad de Ia vascularizacién de la ‘cabeza femoral. En otras articulaciones diferentes de la cadera puede ser conveniente la arrocentesis daria del liquide sinovial; por la gene- ral, es sufiiente con una o dos, Si continda acumuléindose liquide des- pués de 4-5 dias es necesaria una artrotomia. Enel memento de la cin ‘8 hay que lavar Ia articulacién con suero fisiolégico. No deben adminstrrse antibiticos en la articulacién porque pueden ser nocivos para el tejido sinovialy con su administracin sistémica se alcanzan ni- veles adecuados en ellquido sinovial PRONOSTICO. Cuando se ha drenado el pus y se ha iniciado el tata- rmiento antibidtico oportuno la mejorfa de los signos y sintomas es ri- pida, La ausencia de mejrtao el empeoramiento a Iss 72 horas requiere ‘una revisin del tratamiento antibistico, dela necesidad de ratarniento (uirirgico 0 del diagnéstico. Los reactantes de fase aguda pueden ser Indicadores tiles. Silos reactants de fase aguda no se normalizan tras cl ciclo habitual hay gue sospechar que e] tratamiento noes el adec do. En menos del 10% de los pacientes se produce una recidiva de la en- fermedad o una infeccin erdnica tes el tratamiento ‘Como ls nifios estén en una fase dnémica de erecimieno, ls secue- las de las infecciones esqueléticas pueden aparecer meses oto despuss. Por esta raz6n es necesario un seguimiento a largo plazo con atencin es pecial al arco de movilidad de as rticulaciones y a la longitud del hue ‘0, Aunque no disponemos de datos definitivos sobre el impacto de un e- ‘easo de tratamiento, parece que el comienzo del tatamiento médica y

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