KABUPATEN :

BULAN :
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan

45-59 60-69 > 70 Jumlah Total Lansia (45-70) 45-59 60-69

Jumlah Jumlah
Jumlah
No Puskesmas Posyandu
Jumlah Desa Kelompok Panti
Lansia Wredha
Laki-laki Perempuan Total ( L + P ) Laki-laki Perempuan
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) Jumlah
B L (B+L) B L (B+L) (B+ (%) B L (B+L) B L
L)
1 2 3 4 5 6

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

Mengetahui

______________________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN LANSIA TINGKAT KABUPATEN

Jumlah Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari

0-69 > 70 Total Kunjungan Kemandirian Lansia IMT

Ggn ME
Perempuan Total ( L + P ) Laki-laki Perempuan Total ( L + P ) 45 - > 70 A B C Lebih Normal Kurang
Jumlah Jumlah
(B+L) (%) B L (B+L) B L (B+L) (B (%) L P (L+P) (%) Jumlah (%) Jumlah (%) Jumlah (%) L P L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L
(B+L) +L)
7 8 9

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

 Jumlah Lansia dengan Kelainan

Tekanan Darah
Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
Kurang Tinggi Normal Rendah

P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P

10 11 12 13 14 15 16

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0

 Pengobatan
Konseling
Jumlah
Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Pemberdayaan Jumlah Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
Lansia Wredha dibina
Rumah
B L S
(L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) L P (L+P) (%) (+) (-) (+) (-)

16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PUSKESMAS :LEMBAH SEULAWAH
KECAMATAN :LEMBAH SEULAWAH
BULAN :OKTOBER 2019
Sasaran Lansia Jumlah Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari

Jumlah Total Lansia

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Total Kunjungan Kunjungan Lansia Kemandirian Lansia
(45-70)
Jumlah Jumlah
Jumlah
No Nama Desa Posyandu
Kelompok Panti L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) L P Total ( L + P ) 45 - > 70 > 60 A B
Lansia Wredha
Jumla Jumla Jumla
L P (L+P) L P (L+P) L P (L+P) L P ( L + P) h h h
B L B L (%) B L B L (%) B L B L (%) L P (L+P) (%) L P ( L + P )Jumlah (%) Jumlah
(B+L (B+L (B+L
) ) )
1 2 3 4 5 6 7

1 SAREE ACEH 3 1 4 5 2 8 10 1 4 5 4 16 20 0 1 1 3 5 100 0 2 2 6 10 100 0 1 0 4 0 5 4 16 20 100 3 12 15 15 8.00 0

2 SUKA MULIA 1 5 5 10 1 5 6 0 1 1 6 11 17 1 4 0 5 10 100 0 1 1 4 6 100 0 0 0 1 0 1 6 11 17 100 1 6 7 7 9.00 0

3 SUKADAMAI 2 8 26 2 6 4 10 2 0 2 16 30 14 2 6 6 20 34 1700 2 4 0 4 10 100 0 2 0 0 0 2 16 30 46 328.57 8 4 12 12 6.00 0

4 LAMTAMOT 2 3 14 5 3 4 7 1 1 2 7 19 11 0 3 4 10 17 340 0 3 0 4 7 100 0 1 0 1 0 2 7 19 26 236.36 4 5 9 9 6.00 0

5 LON ASAN 1 1 9 10 2 3 5 0 1 1 3 13 14 0 1 3 6 10 100 0 1 0 3 4 80 0 0 0 1 0 1 4 3 7 50 1 4 5 5 ### 0

6 LON BAROH 1 1 0 1 0 3 0 0 0 0 1 3 6 0 1 0 0 1 100 0 0 0 3 3 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 1 1 16.667 0 3 3 3 ### 0

PAYA
7 1 1 3 4 0 2 2 1 1 2 2 6 8 0 1 0 3 4 100 0 0 0 2 2 100 0 1 0 1 0 2 2 6 8 100 1 3 4 4 ### 0
KEUREULEH

8 TELADAN 1 1 4 1 3 4 4 3 3 6 7 11 11 0 1 0 4 5 500 1 2 1 3 7 175 0 3 0 3 0 6 7 11 18 163.64 6 7 13 13 ### 0

9 PANCA 1 1 1 2 1 2 3 1 1 2 3 4 7 0 1 0 1 2 100 0 1 0 2 3 100 0 1 0 1 0 2 3 4 7 100 2 3 5 5 ### 0

10 LAMKUBU 1 1 2 0 1 3 4 0 3 3 3 8 7 0 1 0 2 3 #DIV/0! 0 1 1 2 4 100 0 0 1 1 1 1 3 8 11 157.14 1 6 7 7 ### 0

11 PANCA KUBU 1 0 2 2 0 5 5 0 2 2 0 9 9 0 0 0 2 2 100 0 0 0 5 5 100 0 0 0 2 0 2 0 9 9 100 0 7 7 5 71.43 0

LAMBARO
12 1 0 2 2 1 2 3 0 2 2 1 4 7 0 0 0 2 2 100 0 1 0 2 3 100 0 0 0 4 0 4 1 4 5 71.429 1 4 5 5 ### 1
TUNONG

JUMLAH 16 0 0 23 72 44 20 45 59 9 19 28 53 134 131 3 20 14 58 95 216 3 16 5 40 64 108 0 9 1 19 1 3.57143 0 0 28 64 92 90 97.83 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas
giatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan

mandirian Lansia IMT Tekanan Darah

Ggn ME Hb Kurang Kolesterol tinggi DM As. Urat tinggi Ggn ginjal
B C Lebih Normal Kurang Tinggi Normal Rendah

(L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+ (L+
(%) Jumlah (%) L P L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) L P (%)
P) P) P) P) P) P) P) P) P) P) P)

7 8 9 10 11 12 13 14 15

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 3 12 15 75 0 0 0 0 0 1 1 5 3 11 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 1 6 7 41.18 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 8 4 12 26.09 0 0 0 0 0 1 1 2.174 8 3 11 23.91 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 4 5 9 34.62 0 0 0 0 0 2 2 7.692 3 2 5 19.23 1 1 2 7.692 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 7.692 1 1 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 1 3 4 57.14 0 1 1 14.29 0 0 0 0 1 4 5 71.43 0 0 0 0 0 1 1 14.29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 3 3 300 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 300 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 1 3 4 50 0 0 0 0 1 0 1 12.5 1 3 4 50 0 0 0 0 0 1 1 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 6 7 13 72.22 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 12 66.67 1 0 1 5.556 0 1 1 5.556 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 2 3 5 71.43 0 0 0 0 0 2 2 28.57 2 1 3 42.86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 14.29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 1 4 5 45.45 0 2 2 18.18 1 2 3 27.27 0 2 2 18.18 0 0 0 0 0 3 3 27.27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 0.00 0 0 0 0 0 0 0 7 1 11.11 0 0 0 2 0 2 4 44.44 0 5 5 55.56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 11.11 0 0 0 0

20.00 1 20.00 0 0 0 0 0 0 1 3 1 20 0 1 1 20 1 1 0 0 0 2 2 40 0 0 0 0 0 1 1 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.09 1 1.09 0 0 0 0 0 ### 28 60 88 ### 0 4 4 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###
 Pengobatan
Konseling

Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain Diobati Dirujuk Jumlah Jumlah
Pemberd
Penyulu Panti Kunjung
ayaan Ket.
han Wredha an
Lansia
dibina Rumah
B L S
(L+ (L+ (L+ (L+
L P (%) L P (%) L P (%) L P (%) (+) (-) (+) (-)
P) P) P) P)

16 17 18 19 20 21 22 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 15 15 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 4.348 10 2 2 10 12 0 0 0 0

0 1 1 3.846 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 9 9 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 3 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0 13 13 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0

0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 90 2 2 90 0 0 0 92 0 0 0

 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
JLH KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Konseling

Kunjungan Gangguan
Pemberd
Nama Kelompok 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tekanan Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Diobati Dirujuk Penyulu
No ayaan Ket.
Lansia Ginjal Kognitif Penglihatan pendengaran Lain-lain han
B L S Lansia

B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Melati

2 Mawar

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA
POSYANDU :
NAMA KELOMPOK LANSIA :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan (Angka) Pengobatan
Kunjungan Konseling
Pemberd
45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Gangguan Penyulu
No Nama Lansia ayaan Ket.
han
pendenga Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan Lain-lain
ran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Ny. Aminah √ 49 √ + + B + +

2 Tn. Amin √ 61

JUMLAH 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......

________________ ________________