Nome/Name: Ko ou Cable Declaro / 1 declare: @S) Eu nao tive contato com casos suspeito ou confirmado de COVID-19 nos ultimos 14 dias / 1 did not have contact with suspected or confirmed cases of COVID-19 in the last 14 days Eu NAO apresento os seguintes sintomas / | DO NOT present any of following symptoms: (<) febre / fever (3) cansago ou dores pelo corpo / tiredness or pain (x) tosse seca / dry cough (3) congestao nasal, nariz escorrendo / nasal congestion, runny nose (XJ dor de garganta / sore throat (2 dificuldade para respirar / breathing difficulty (XX) Declaro, para os devidos fins, que as informagées contidas na presente ficha sd0 verdadeiras e assumo 0 compromisso de relatar imediatamente ao responsavel de minha visita caso eu desenvolva qualquer dos sintomas listados acima durante todo periodo de minha visita./ Declare for any purposes that the information presented above is true and | commit to immediately report to the responsible for my visit if | develop any symptom above during the entire time of my visit. Asin So visitanle€data/ Visitor Signature and date