Revista Médica de Chile - Efecto de La Prueba de La Caminata de Seis Minutos

Revista médica de Chile - Efecto de la prueba de la caminata de seis minut...
pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada
Efecto de la prueba de la caminata

de seis minutos sobre la hiperinflación
pulmonar en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica avanzada
The six minute walking test elicits dynamic

hyperinflation in severe COPD patients
Ronald Reid S, Orlando Díaz P, Jorge Jorquera A,
Carmen Lisboa B
Correspondencia a: Carmen Lisboa. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de

Chile. Marcoleta 345, Piso 4. Fono: 6331541. Fax: 6335255. E-mail: clisboa@med.puc.cl
Background: Exercise tolerance in patients with COPD is highly variable and poorly related to airways
obstruction assessed by FEV1. These patients develop dynamic hyperinflation (DH) during an
incremental exercise test which can be evaluated through a reduction in inspiratory capacity (IC). Aim:
to evaluate: a) if the six minute walking test (6 MWD) induce DH reducing IC, b) if the reduction in IC is
related to tidal expiratory flow limitation at rest (FL). Subjects and methods: Thirty eight stable COPD
patients (28 FL and ten non FL during resting breathing, determined by the negative pressure technique).
Inspiratory capacity was measured before and immediately after the 6 MWD test. Dyspnea, SpO2 and
heart rate were measured before and after the test. Results: Inspiratory capacity was lower in FL patients
as compared to patients without FL (p <0,005). Although no differences were found between groups in 6
MWD, dyspnea and HR, a significant reduction in IC after the walking test was observed only in FL
patients (p <0,0001). In addition, SpO2 fell significantly (p <0,0001) after walking in the same group.
Conclusions: Our results demonstrate that a moderate exercise such as the walking test induces DH and
hypoxemia in patients with COPD and FL and stresses the importance of assessing DH by measuring IC
in these patients (Rev Méd Chile 2001; 129: 1171-78).
(Key Words: Chronic obstructive pulmonary disease, Lung hyperinflation, Exercise, Inspiratory capacity.
Recibido el 6 de abril, 2001. Aceptado en versión corregida el 16 de agosto, 2001.

Trabajo financiado por Proyecto FONDECYT #198/0937.
Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen una respuesta variable al
ejercicio, la cual se relaciona muy escasamente con el grado de obstrucción bronquial evaluado mediante
12
el VEF1 , . Por otra parte, durante una prueba de ejercicio progresiva, estos pacientes desarrollan
3
hiperinsuflación dinámica (HD) con la consecuente reducción en la capacidad inspiratoria (CI) .
Recientemente se ha logrado demostrar que la CI medida en reposo tiene una mejor relación que el VEF1
4,5
con la capacidad máxima para realizar ejercicio en pacientes con EPOC avanzada , esta correlación
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001001000009&lng=es&nrm=iso&tlng=es (1 de 12)16/11/2009 20:30:23

Revista médica de Chile - Efecto de la prueba de la caminata de seis minut...pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada
estrecha entre CI y capacidad máxima de ejercicio (r= 0,81 y 0,71) resulta fácil de comprender si se tiene
presente que la hiperinflación pulmonar produce graves alteraciones en la mecánica respiratoria que les
6
impide a estos pacientes alcanzar las demandas ventilatorias del ejercicio . A diferencia de los sujetos
normales, que aumentan la ventilación del ejercicio fundamentalmente a expensas del volumen corriente
(VC), en los pacientes con EPOC la disminución de la CI restringe el volumen corriente por lo que
durante el ejercicio se ven obligados a aumentar la ventilación a expensas de una mayor frecuencia
67
respiratoria , . Esto acorta el tiempo disponible para la espiración y acentúa progresivamente la HD.
Recientemente se ha demostrado que en los pacientes que presentan limitación del flujo espiratorio
durante respiración tranquila, la capacidad inspiratoria es el mejor índice predictor del consumo máximo
5
de O2 alcanzado en ejercicio . Basados en estos antecedentes, los objetivos del presente estudio fueron: a)
estudiar si un ejercicio de intensidad moderada, como es la prueba de caminar en 6 min, produce
hiperinflación pulmonar, evaluada a través de la disminución de la CI, en pacientes con EPOC, y b)
determinar si la disminución de la CI durante la caminata se asocia a la presencia de limitación del flujo
espiratorio en reposo.
MATERIAL Y MÉTODO
Sujetos. Se estudiaron 38 pacientes (34 H y 4 M) portadores de EPOC avanzada (VEF1 38±13% del
teórico [promedio ± DE]) en etapa estable de su enfermedad y cuyas características generales se resumen
en la Tabla 1. Todos estaban en control clínico periódico y aceptaron participar en el estudio, el cual fue
aprobado por el Comité de Etica de nuestra institución.

Protocolo de estudio: 1. Medición de la espirometría. 2. Determinación de la presencia de limitación del

flujo espiratorio en reposo. 3. Medición de la capacidad inspiratoria basal. 4. Prueba de ejercicio:
Caminata en 6 min. 5. Medición de capacidad inspiratoria post ejercicio. Las mediciones 1 y 2 se
realizaron entre 1 y 7 días antes que las 3, 4 y 5.
Métodos. La espirometría se realizó con un espirómetro Sensormedics modelo 922, según las
8
recomendaciones de la American Thoracic Society . Los valores fueron expresados de acuerdo a las tablas
9
de Knudson y para los resultados se consideró los valores obtenidos después de la administración de 200
µg de salbutamol.

La detección de limitación del flujo espiratorio (LFE) se realizó con la técnica descrita por Koulouris y
10
cols y que consiste en la aplicación a nivel de la boca de una presión negativa de 5 cmH2O durante la
espiración tranquila (NEP, negative expiratory pressure tecnique). La Figura 1 muestra el equipo
empleado para la medición. Los pacientes fueron estudiados en posición sentada durante respiración
tranquila. La pieza bucal fue conectada en serie a un neumotacógrafo Fleisch Nº2 que permitió medir el
flujo aéreo y a un sistema de Venturi que genera presión negativa durante la espiración. El sistema está
provisto de una válvula solenoide controlada por un computador (Direc Physiologic Recording System;
Raytech Instruments, Vancouver, BC, Canada) la cual es activada entre los 100 a 200 milisegundos del
comienzo de la espiración y se mantiene abierta durante todo el resto de la espiración. Las señales de
presión, flujo y volumen, este último integrado a partir del flujo, fueron almacenadas y analizadas
posteriormente (ANADAT, versión 5.2; RHT-Info-DAT. Inc. Montreal, Canadá).
Figura 1. Equipo empleado para determinar la presencia de limitación del flujo espiratorio en los pacientes. Ver texto.
Una vez que los pacientes estabilizaban su volumen corriente se les aplicó la presión negativa y se
registró la curva flujo-volumen. Se comparó los flujos espiratorios obtenidos durante la aplicación de la
presión negativa con los registrados en la curva flujo-volumen de la respiración inmediatamente anterior.
En los sujetos en quienes la aplicación de NEP no produjo un aumento del flujo espiratorio en parte o
todo el volumen corriente se consideró que tenían limitación del flujo espiratorio (LFE) y en aquellos en
que el flujo aumentó en todo el rango del volumen corriente se consideraron sin LFE.
La determinación de la CI se realizó en otra visita y en forma ciega con respecto a los resultados del NEP.
Para ello se empleó un espirómetro Collins de 9 l sellado por agua. Para medir la CI los pacientes
respiraron en forma lenta desde CRF hasta CPT y luego nuevamente hasta CRF evitando maniobras

espiratorias forzadas. Para analizar los resultados se empleó el valor mayor de 6 maniobras técnicamente
satisfactorias. Las mediciones se repitieron inmediatamente después de caminar durante 6 min. Los
valores fueron expresados en cifras absolutas y como % del valor teórico. Este último se calculó en forma
indirecta empleando las cifras de referencia de capacidad pulmonar total (CPT) y de capacidad residual
11
funcional (CRF) según lo propuesto por la European Coal and Steel Community , debido a que no
existen en la literatura disponible valores de referencia para capacidad inspiratoria.
12
Prueba de caminata en 6 min. Se realizó en el laboratorio de acuerdo a lo propuesto por Guyatt y cols ,
registrando además al inicio y final de ella la frecuencia cardíaca y la SpO2 con un oxímetro de pulso
13
Ohmeda Biox 3740. La dificultad respiratoria fue evaluada con la escala de Borg . Todos los pacientes
estaban familiarizados tanto con la prueba de ejercicio en 6 min como con la escala de Borg las cuales
habían sido medidas con anterioridad en por lo menos dos oportunidades.
Análisis estadístico: Los resultados se expresan como promedios ± 1 error estándar. Se aplicó prueba de t
pareada y no pareada, según correspondiera, para analizar los cambios dentro de un mismo grupo o para
comparar cambios entre ambos grupos.
Cuando las variables no tenían una distribución normal (disnea, SpO2, y CI), se emplearon pruebas no
paramétricas (Wilcoxon o Mann-Whitney, respectivamente). Se consideró significativo un valor de p
<0,0514.
RESULTADOS
La prueba de NEP permitió identificar 28 pacientes portadores de LFE y 10 sin LFE. La Tabla 1 muestra
las características funcionales basales de los dos grupos.
Capacidad inspiratoria en reposo y ejercicio. En el grupo con LFE, la capacidad inspiratoria en reposo
fue de 1.622±78 ml, mientras en el grupo sin LFE fue de 2.205±193 ml (p <0,005). Expresada en
porcentaje del valor teórico, la CI fue de 59±2% en el grupo con LFE y de 88±4% en los pacientes sin
LFE (p <0,0001). La capacidad inspiratoria fue < 78% del valor teórico en todos los pacientes con LFE,
en cambio sólo 2 de los pacientes sin LFE tuvieron una CI inferior a ese porcentaje (Figura 2). El
coeficiente de variación de la CI en reposo en el grupo total de pacientes fue de 5,95±2,7%.

Figura 2. Valores individuales de la capacidad inspiratoria en reposo expresados

en % del teórico en los pacientes con LFE y sin LFE.
La CI se redujo en ambos grupos con la prueba de caminata en 6 min, pero la reducción fue significativa
sólo en los pacientes con LFE (p <0,0001) (Figura 3). Expresada como cambio desde el valor basal, la
reducción de la CI fue de 12±2% en los pacientes con LFE y de 5±3% en los sin LFE. Sólo dos de los 10
pacientes de este último grupo tuvieron una caída de la CI superior al 12%, en cambio en 13 de los 28

pacientes con LFE la reducción de la CI con la caminata superó el 12%.
Figura 3. Cambios individuales de la capacidad inspiratoria inducidos por el ejercicio en pacientes con
y sin LFE, expresados en % de la CI.
Prueba de caminata en 6 min. La distancia recorrida en 6 min (DR6) fue mayor en los pacientes sin LFE
(423±23 versus 397±23), pero esta diferencia no alcanzó significación. La dificultad respiratoria inicial
fue de 2±1,5 y 1,8±1,9 puntos (Borg) en los pacientes con y sin LFE, respectivamente y al finalizar la
caminata aumentó a 4,8±0,5 en cada grupo. La frecuencia cardíaca al final de la caminata fue 102±3
versus 96±3 latidos/min en los pacientes con y sin LFE, respectivamente.
Saturación de O2. En condiciones de reposo, la SpO2 fue significativamente más alta en los pacientes sin
LFE (p <0,02) y no se modificó con la caminata, en cambio se observó una importante caída desde 92±0,8
a 86±1,5% en los pacientes con LFE (p <0,0001).
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos del presente estudio son los siguientes: a) un ejercicio moderado, consistente en
caminar durante 6 min, produjo una caída significativa de la CI en los pacientes con LFE y no modificó la

CI en los pacientes sin LFE; b) este ejercicio produjo, además, una disminución significativa de la SpO2
en los pacientes con LFE y no la modificó en los pacientes sin LFE.
La aplicación de 5 cm de presión negativa durante la respiración tranquila permitió distinguir 28 pacientes

con LFE y 10 pacientes sin LFE. Si bien esta proporción es levemente mayor a la comunicada por otros
4,5,18
autores , esto puede deberse a que por azar una proporción elevada de los pacientes estudiados
45
presentaba un VEF1 menor a 30%, en los que es más probable encontrar LFE , . El número más reducido
de pacientes sin LFE no invalida las diferencias significativas observadas entre los dos grupos,
especialmente la mayor hiperinflación pulmonar e hipoxemia en presencia de LFE. Sin embargo, la
ausencia de diferencias en la distancia recorrida en 6 min entre los dos grupos podría deberse a efectos del
tamaño muestral.
La CI estuvo bajo valores normales en prácticamente todos los pacientes con LFE, demostrando un
importante grado de hiperinflación aun en reposo. En cambio, sólo 2 enfermos del grupo sin LFE tuvieron
una CI inferior a 78% del valor teórico. La carencia de valores teóricos para este índice medido
directamente y la ausencia de información acerca de su variabilidad individual hizo necesario que
empleáramos arbitrariamente el punto de corte de 78% y la utilización de 12% como límite máximo del
cambio intraindividual, homologándolo a las variaciones aceptadas para el VEF1.
El mecanismo fundamental responsable de la hiperinflación pulmonar en reposo en estos pacientes es la

pérdida de retracción elástica pulmonar secundaria al enfisema pulmonar, que determina que en forma
estática el nivel de reposo espiratorio se encuentre desplazado hacia porcentajes más elevados de la CPT.
Si bien la mayor hiperinflación de los pacientes con LFE, reflejada en una menor CI, podría deberse a un
mayor grado de enfisema en ellos, parece más posible que la existencia de limitación del flujo espiratorio
en reposo los obligue a desplazar el volumen corriente a volúmenes más elevados para poder generar
flujos espiratorios mayores y así mantener niveles adecuados de ventilación aun en condiciones de reposo.
La hiperinflación promueve un aumento del trabajo respiratorio debido a: 1) la generación de presión
positiva de fin de espiración (PEEPi), 2) a la disminución de la distensibilidad pulmonar porque el
volumen corriente se sitúa en la parte más horizontal de la curva presión volumen, y 3) a la disminución
de la distensibilidad del sistema respiratorio debido a que la presión de retracción elástica del tórax se
ejerce en el sentido opuesto al normal. Por otra parte, la hiperinflación pulmonar altera la función de los
6
músculos inspiratorios manteniéndolos acortados, disminuyendo su capacidad para contraerse . Todos
estos factores que alteran la eficiencia mecánica del aparato respiratorio explican en gran parte la
limitación para realizar actividades físicas que presentan estos pacientes. Hay que tener presente que estas
alteraciones se acentúan en ejercicio por la necesidad de aumentar la ventilación para suplir los
15,16
requerimientos metabólicos de la mayor actividad .
Al realizar la prueba de caminar 6 min, la mayoría de los pacientes con LFE presentaron una disminución
de su CI. De acuerdo a la literatura disponible, éste es uno de los primeros estudios que demuestran que
un ejercicio de moderada intensidad, semejante a las actividades de la vida diaria, es capaz de acentuar la
17
hiperinflación pulmonar en algunos pacientes con EPOC avanzada. Marín y cols evaluaron

recientemente la relación entre la distancia recorrida en 6 min y los cambios en el volumen de reposo
espiratorio (EELV) al final de la caminata, en un grupo de pacientes con un rango mayor de VEF1, y
observaron que la magnitud de la hiperinflación del ejercicio medido como delta EELV y expresado como
% de CPT, se correlacionaba mejor (r= 0,51) con la DR6 que el VEF1 (r= 0,31).
En los últimos años ha existido un creciente interés en el estudio de la participación que tiene la
hiperinflación pulmonar en la disnea y en la limitación de la capacidad física de los pacientes con
3 5 7 15 18 19
EPOC , , , , , . La mayoría de estos estudios ha evaluado la magnitud de la hiperinflación a través de
la reducción de la CI. Nuestros resultados concuerdan con esta observación y demuestran que caminar
durante 6 min es también capaz de inducir HD, especialmente si existe limitación del flujo espiratorio.
La utilidad de la determinación de la CI para evaluar la HD ha sido reconocida sólo recientemente. Tiene

las ventajas de tratarse de un método simple de estudio, de bajo costo y prácticamente al alcance de
cualquier laboratorio básico de función pulmonar. Además puede medirse en ejercicio o inmediatamente
finalizado éste, a diferencia de otros métodos utilizados para medir los cambios en la CRF y evaluar la
hiperinflación pulmonar, como la pletismografía, que requiere de tiempo para acomodar al paciente al
equipo, o como el método del lavado de N2, que necesita de por lo menos 7 min para renovar la mezcla
gaseosa pulmonar. Estos dos últimos métodos, además de no estar disponibles en muchos laboratorios,
tienen la desventaja de hacer muy difícil o casi imposible evaluaciones dinámicas de la hiperinflación
pulmonar, esto es, durante o inmediatamente después del ejercicio. El empleo de la CI como indicador de
HD, supone que la CPT no cambia con el ejercicio, concepto que es aceptado ampliamente debido a que
16
se ha demostrado que si bien existen variaciones en la CPT, éstas son mínimas . La importancia clínica
18
de la medición de la CI se demuestra en el trabajo de O'Donnell y cols quienes estudiaron el efecto de la
administración de 500 µmg de Bromuro de Ipratropio (BI) por vía inhalatoria sobre la tolerancia al
ejercicio en pacientes con EPOC. Observaron que el cambio más importante fue un aumento de la CI
seguido por aumentos menores de la CV y del VEF1. El tiempo de ejercicio también aumentó junto a una
reducción en la disnea. Ambos cambios se correlacionaron con el aumento de la CI producido por el BI,
sin que encontraran correlación con los cambios experimentados por el VEF1 o la CV. A su vez, Tantucci
19
y cols estudiaron el efecto de la administración de 400 µg de salbutamol sobre la hiperinflación y sobre
la limitación del flujo espiratorio en pacientes con EPOC avanzada. Sus resultados demostraron un
aumento de la CI en los pacientes con LFE y no observaron cambios en la CI en los pacientes sin LFE. Es
importante destacar que sólo uno de sus pacientes tuvo un aumento superior al 10% del VEF1. Los
autores concluyen que los enfermos con LFE se benefician con los broncodilatadores, aun cuando no se
observe mejoría en el VEF1, porque la disminución de la CI les permitiría respirar a volúmenes
pulmonares más bajos, con las consiguientes ventajas mecánicas que ello significa. El efecto de la
administración de bromuro de ipratropio sobre la hiperinflación dinámica inducida por la DR6 ha sido
20
estudiado recientemente por Jorquera y cols , quienes demostraron que si bien el BI no bloqueó la HD,
los pacientes fueron capaces de caminar una mayor distancia y recuperaron su CI basal más rápidamente
en relación a la administración de placebo.

La disminución de la SpO2 con el ejercicio observada en los pacientes con LFE puede ser atribuida a una
acentuación de los trastornos V/Q frecuentes en estos pacientes o también a que hayan hipoventilado en
ejercicio debido a su trastorno mecánico, como ha sido observado por Díaz y cols durante una prueba de
7
ejercicio máximo limitado por síntomas en otro grupo de pacientes que tenían LFE en reposo .
Nuestros resultados sugieren que ninguno de los pacientes del presente estudio limitó su ejercicio por
factores cardiovasculares, pues la frecuencia cardíaca máxima al final del ejercicio en los pacientes con
LFE alcanzó a 57,6±2% de la teórica máxima y a 61,8±2% en los sin LFE. Ninguno de los pacientes tenía
signos de corazón pulmonar crónico.
Estas observaciones confirman que la baja tolerancia al ejercicio de los pacientes con EPOC se debe
principalmente a la limitación ventilatoria que los obliga a detener el ejercicio por disnea o fatiga de las
extremidades inferiores, antes que alcancen la frecuencia cardíaca máxima.
En resumen, nuestros resultados además de demostrar que caminar durante 6 min es capaz de inducir
hiperinflación pulmonar en pacientes con EPOC, confirman que la LFE se relaciona con la HD y con la
7
hipoxemia de ejercicio y apoyan la necesidad de incluir este índice en las mediciones espirométricas. La
determinación de la CI junto al VEF1 y a la relación VEF1/CVF permiten estudiar en forma simple las
alteraciones globales de la mecánica respiratoria en estos pacientes, al evaluar por una parte la magnitud
de la obstrucción bronquial y, por otra, el grado de hiperinflación pulmonar. Es probable que el empleo de
esta triada funcional permita en el futuro una mejor categorización de la gravedad de la EPOC que el sólo
21-23
empleo del VEF1 utilizado en la actualidad y realizar una evaluación más objetiva del uso de
18-20
broncodilatadores , entre otras acciones diagnósticas y terapéuticas.
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pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada

Efecto de la prueba de la caminata

The six minute walking test elicits dynamic

Correspondencia a: Carmen Lisboa. Departamento de Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de

Recibido el 6 de abril, 2001. Aceptado en versión corregida el 16 de agosto, 2001.

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Protocolo de estudio: 1. Medición de la espirometría. 2. Determinación de la presencia de limitación del

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Figura 2. Valores individuales de la capacidad inspiratoria en reposo expresados

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pacientes con LFE la reducción de la CI con la caminata superó el 12%.

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La aplicación de 5 cm de presión negativa durante la respiración tranquila permitió distinguir 28 pacientes

El mecanismo fundamental responsable de la hiperinflación pulmonar en reposo en estos pacientes es la

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La utilidad de la determinación de la CI para evaluar la HD ha sido reconocida sólo recientemente. Tiene

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5. Díaz O, Villafranca C, Ghezo H, Borzone G, Leiva A, Milic-Emili J, Lisboa C. Role of inspiratory

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872001001000009&lng=es&nrm=iso&tlng=es (10 de 12)16/11/2009 20:30:23

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