【表一】

逢 甲 大 學 建 築 專 業 學 院 School of Architecture, Feng Chia University

建 築 /室 內 設 計 實 習 課 程

學生基本資料
姓名： 葉肇元
學號： D0630673
學程/班級： 建築四
性別：■男 □女
行動電話： 0968096419
電子郵件信箱： joe0983587707@gmail.com
緊急聯絡人： 何秋蘭 聯絡電話： 0935507407
與實習者關係：
母子

紀錄欄（建築專業學院審查欄）

簽核者（導師）： 年 月 日
updated 2021/03/09

逢甲大學建築專業學院為辦理建築/設計設計實習之目的，本表單所蒐集之個
人資訊，將僅作為保險使用。此資料將於該生取得【建築/室內設計實習】學
分數後銷毀。您得以下列聯絡方式行使查閱、更正等個人資料保護法第 3 條
的當事人權利。如您提供的資料不完整或不確實，將可能無法完成本次申
請 。聯絡方式：台中市西屯區文華路 100 號, 電話(04)24517250 分機 3302,
Email: hhkuang@fcu.edu.tw。
 【表二】
逢 甲 大 學 建 築 專 業 學 院 School of Architecture, Feng Chia University

建 築 /室 內 設 計 實 習 課 程 學生實習申請及機構同意書

實習機構及部門：

機構負責人：

部門主管：

帶領幹部：
實習機構住址： 縣（市） 市（鄉鎮區） 路（街） 段
巷 弄 號 樓
聯絡電話：（ ）
傳真電話：（ ）
預定實習時間：自 年 月 日 迄 月 日止
申請結果：（如通過請加蓋關防確認）

備註欄（建築專業學院審查欄）
1. 本表俟實習機構同意申請並用印後，正本交由本課程負責教師，以便學院存查。
2. 如學生無故缺席未到，請實習機構立即通知負責教師。
3. 凡缺席超過 1/3 實習時間，按學校規定處理，本次實習成績以不及格論。
4.本課程負責教師為該生之導師，於申請通過之後學院將發函實習單位感謝並告知相關事宜；如
有疑問請電洽建築專業學院院辦 04-24517250ext3302。updated 2021/03/09

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請 。聯絡方式：台中市西屯區文華路 100 號, 電話(04)24517250 分機 3302,
Email: hhkuang@fcu.edu.tw。
 【表三】
逢 甲 大 學 建 築 專 業 學 院 School of Architecture, Feng Chia University

建 築 /室 內 設 計 實 習 課 程

實習機構證明書
（請浮貼）

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