‫ﻓﺮم ﭘﻴﺸﻨﻬﺎدي ﭘﺎﻳﺎن ﻧﺎﻣﻪ )ارﺷﺪ(
‬

‫رﺳﺎﻟﻪ دﻛﺘﺮي
‬

‫اﻳﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﻮﺳﻂ ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ داﻧﺸﮕﺎه ﭘﺮ ﻣﻲﺷﻮد‪:‬‬

‫ﺷﻤﺎره‪:‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ درﺧﻮاﺳﺖ داﻧﺸﺠﻮ‪:‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺼﻮﻳﺐ در ﻛﻤﻴﺘﻪي ﺗﺨﺼﺼﻲ ﮔﺮوه‪:‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺼﻮﻳﺐ در ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ‪:‬‬
‫ﭘﻴﻮﺳﺖ‪:‬‬
‫ﻛﺪ رﻫﮕﻴﺮي‪...................‬‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت داﻧﺸﺠﻮ‪:‬‬
‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﻳﻲ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‪:‬‬
‫ﮔﺮاﻳﺶ‪:‬‬ ‫رﺷﺘﻪ‪:‬‬ ‫داﻧﺸﻜﺪه‪:‬‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت اﺳﺘﺎدراﻫﻨﻤﺎ‬
‫ﺗﺨﺼﺺ اﺻﻠﻲ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‪:‬‬
‫رﺗﺒﻪ داﻧﺸﮕﺎﻫﻲ‪:‬‬ ‫آﺧﺮﻳﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‪:‬‬

‫ﻋﻨﻮان ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪ‪:‬‬
‫ﻓﺎرﺳﻲ‪:‬‬
‫ﻻﺗﻴﻦ‪:‬‬

‫واژﮔﺎن ﻛﻠﻴﺪي‪:‬‬
‫‪.1‬ﻓﺎرﺳﻲ‪:‬‬
‫‪.2‬ﻻﺗﻴﻦ‪:‬‬

‫‪١‬‬
 ‫‪-1‬اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اﺳﺘﺎد ﻳﺎ اﺳﺎﺗﻴﺪ راﻫﻨﻤﺎي ﻫﻤﻜﺎر‪:‬‬
‫ﺗﺨﺼﺺ ﺟﺎﻧﺒﻲ‪:‬‬ ‫ﺗﺨﺼﺺ اﺻﻠﻲ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‪:‬‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪ -1‬رﺗﺒﻪ داﻧﺸﮕﺎﻫﻲ
‬ ‫ﺳﺎل اﺧﺬ آﺧﺮﻳﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‪:‬‬ ‫آﺧﺮﻳﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‪:‬‬
‫‪ -2‬رﺗﺒﻪ داﻧﺸﮕﺎﻫﻲ
‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫ﺳﻨﻮات ﺗﺪرﻳﺲ در دوره دﻛﺘﺮي‪:‬‬ ‫ﺳﻨﻮات ﺗﺪرﻳﺲ در دوره ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ‪:‬‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫ﻣﺤﻞ ﺧﺪﻣﺖ‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫آدرس و ﺗﻠﻔﻦ‪:‬‬

‫ﺗﻌﺪاد ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪﻫﺎي در دﺳﺖ راﻫﻨﻤﺎﺋﻲ‬ ‫ﺗﻌﺪاد ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪﻫﺎي راﻫﻨﻤﺎﻳﻲ ﺷﺪه‬

‫‪ ........................‬ﻣﻮرد‬ ‫‪ ........................‬ﻣﻮرد‬
‫دﻛﺘﺮي‬ ‫ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ‬ ‫دﻛﺘﺮي‬ ‫ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ‬ ‫داﻧﺸﮕﺎه اﻳﻼم‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-1‬‬ ‫ﺳﺎﻳﺮ داﻧﺸﮕﺎﻫﻬﺎ‬
‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪-2‬اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اﺳﺘﺎد ﻳﺎ اﺳﺎﺗﻴﺪ ﻣﺸﺎور‪:‬‬

‫ﻣﺤﻞ ﺧﺪﻣﺖ‬ ‫رﺗﺒﻪداﻧﺸﮕﺎﻫﻲ‬ ‫آﺧﺮﻳﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬ ‫ﺗﺨﺼﺺ اﺻﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ردﻳﻒ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫ﺳﻨﻮات ﺗﺪرﻳﺲ در دوره ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ و دﻛﺘﺮي‪:‬‬
‫آدرس و ﺗﻠﻔﻦ‪:‬‬
‫ﻣﺤﻞ ﺧﺪﻣﺖ‬ ‫رﺗﺒﻪداﻧﺸﮕﺎﻫﻲ‬ ‫آﺧﺮﻳﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬ ‫ﺗﺨﺼﺺ اﺻﻠﻲ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ردﻳﻒ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫ﻧﻮع ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬
‫ﺗﻮﺳﻌﻪاي
‬ ‫ﻛﺎرﺑﺮدي
‬ ‫ﺑﻨﻴﺎدي
‬
‫‪3‬و‪ .4‬ﻣﺪت اﺟﺮا‪:‬‬ ‫‪2‬و‪.4‬ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪ‪:‬‬

‫‪٢‬‬
 ‫ﺗﻌﺮﻳﻒ ﻣﺴﺄﻟﻪ و ﺑﻴﺎن ﺳﺆالﻫﺎي اﺻﻠﻲ ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﺳﺎﺑﻘﻪ و ﭘﻴﺸﻴﻨﻪ ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﺿﺮورت اﻧﺠﺎم ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﻓﺮﺿﻴﻪﻫﺎ ﻳﺎ ﺳﺌﻮال ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫‪٣‬‬
 ‫ﻫﺪفﻫﺎ و ﻛﺎرﺑﺮدﻫﺎي ﻣﻮرد اﻧﺘﻈﺎر از اﻧﺠﺎم ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﺟﻨﺒﻪي ﺟﺪﻳﺪ ﺑﻮدن و ﻧﻮآوري ﻣﻮﺿﻮع *‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫*ﺗﻮﺳﻂ اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ ﺗﻜﻤﻴﻞ ﮔﺮدد‪.‬‬

‫روش ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﻓﻬﺮﺳﺖ ﻣﻨﺎﺑﻊ ‪:‬‬

‫‪٤‬‬
 ‫ﺟﺪول زﻣﺎﻧﺒﻨﺪي و ﻣﺮاﺣﻞ اﻧﺠﺎم ﺗﺤﻘﻴﻖ )از زﻣﺎن ﺗﺼﻮﻳﺐ ﺗﺎ دﻓﺎع ﻧﻬﺎﻳﻲ(‬
‫ﺗﺎ ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫از ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﺗﺎرخ ﺗﺼﻮﻳﺐ‬
‫ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت ﻛﺘﺎﺑﺨﺎﻧﻪاي‬
‫ﺟﻤﻊآوري اﻃﻼﻋﺎت‬
‫ﺗﺠﺰﻳﻪ و ﺗﺤﻠﻴﻞ دادهﻫﺎ‬
‫ﻧﺘﻴﺠﻪﮔﻴﺮي و ﻧﮕﺎرش ﭘﺎﻳﺎن ﻧﺎﻣﻪ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ دﻓﺎع ﻧﻬﺎﻳﻲ‬
‫ﻃﻮل ﻣﺪت اﺟﺮاي ﺗﺤﻘﻴﻖ‪:‬‬

‫ﻫﺰﻳﻨﻪﻫﺎي ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ )در ﺻﻮرت ﻟﺰوم(‪................................ :‬رﻳﺎل‬

‫ﺧﻴﺮ
‬ ‫اﻟﻒ‪ .‬آﻳﺎ اﻳﻦ ﻃﺮح از ﺳﺎزﻣﺎنﻫﺎي دﻳﮕﺮ ﺗﺄﻣﻴﻦ اﻋﺘﺒﺎر ﺷﺪه اﺳﺖ؟ ﺑﻠﻲ
‬
‫در ﺻﻮرت ﻣﺜﺒﺖ ﺑﻮدن‪ ،‬ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺼﻮﻳﺐ‪ ،‬ﻣﻴﺰان اﻋﺘﺒﺎر و ﻧﺎم ﺳﺎزﻣﺎن را ﻣﺸﺨﺺ ﻧﻤﺎﻳﻴﺪ‪.‬‬

‫ﺧﻴﺮ
‬ ‫ب‪.‬آﻳﺎ ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ ﺑﺨﺸﻲ از ﻳﻚ ﻃﺮح ﺗﺤﻘﻴﻘﺎﺗﻲ اﺳﺎﺗﻴﺪ داﻧﺸﮕﺎه ﻣﻲﺑﺎﺷﺪ؟ ﺑﻠﻲ
‬
‫در ﺻﻮرت ﻣﺜﺒﺖ ﺑﻮدن‪ ،‬ﻋﻨﻮان اﺻﻠﻲ ﻃﺮح ﺗﺤﻘﻴﻘﺎﺗﻲ‬

‫ﺑﻮدﺟﻪي ﻣﺼﻮب‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﺼﻮﻳﺐ ﻧﻬﺎﻳﻲ ﻃﺮح‪:‬‬ ‫داﻧﺸﻜﺪه‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﻣﺠﺮي‪:‬‬

‫ﺗﻮﺿﻴﺤﺎت‪:‬‬

‫ﻧﻈﺮﻳﻪ ﻣﻮاﻓﻖ ﻛﻤﻴﺘﻪ ﺗﺨﺼﺼﻲ در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ ﻣﻮارد زﻳﺮ‪:‬‬

‫‪-1‬ارﺗﺒﺎط ﻣﻮﺿﻮﻋﻲ ﺗﺤﻘﻴﻖ ﺑﺎ رﺷﺘﻪ ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ
‬
‫‪-2‬ﺟﺪﻳﺪ ﺑﻮدن ﻣﻮﺿﻮع
‬
‫‪-3‬اﻫﺪاف ﻗﺎﺑﻞ دﺳﺘﺮﺳﻲ
‬
‫‪-4‬روش ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺗﺤﻘﻴﻖ
‬

‫‪٥‬‬
 ‫اﻣﻀﺎء ﻛﻨﻨﺪﮔﺎن‬
‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬

‫داﻧﺸﺠﻮ‬

‫اول‬
‫اﺳﺘﺎد راﻫﻨﻤﺎ‬
‫دوم‬

‫اول‬
‫اﺳﺘﺎد ﻣﺸﺎور‬
‫دوم‬

‫ﻛﻤﻴﺘﻪ ﺗﺨﺼﺼﻲ ﮔﺮوه‬

‫اﻣﻀﺎء‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺧﺪﻣﺖ‬ ‫رﺗﺒﻪ ﻋﻠﻤﻲ‬ ‫ﺳﻤﺖ و ﺗﺨﺼﺺ‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ردﻳﻒ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ ﮔﺮوه‬

‫ﻣﻮﺿﻮع ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪ در ﺟﻠﺴﻪ ﺷﻤﺎره ‪ .................................‬ﻣﻮرخ ‪ .............................‬ﻣﻮرد ﺗﺼﻮﻳﺐ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬ ‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎ ﻣﺪﻳﺮ ﮔﺮوه‬

‫ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ داﻧﺸﻜﺪه‬

‫ﻣﻮﺿﻮع ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪ در ﺟﻠﺴﻪ ﺷﻤﺎره ‪ .................................‬ﻣﻮرخ ‪ .............................‬ﻣﻮرد ﺗﺼﻮﻳﺐ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎ رﺋﻴﺲ داﻧﺸﻜﺪه‬

‫ﺷﻮراي ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ داﻧﺸﮕﺎه‬

‫ﻣﻮﺿﻮع ﭘﺎﻳﺎنﻧﺎﻣﻪ‪/‬رﺳﺎﻟﻪ در ﺟﻠﺴﻪ ﺷﻤﺎره ‪ .................................‬ﻣﻮرخ ‪ .............................‬ﻣﻮرد ﺗﺼﻮﻳﺐ ﻗﺮار ﮔﺮﻓﺖ‪.‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﻣﻬﺮ و اﻣﻀﺎ ﻣﺪﻳﺮ ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ‬

‫‪٦‬‬