‫بسمه تعالي‬

‫برگه درخواست حق التاليف مقاله‬

‫حساب (بانك تجارت شعبه دانشگاه )‪:‬‬ ‫شماره‬ ‫رشته ‪:‬‬ ‫دانشكده ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫شماره داخلي ‪:‬‬ ‫عنوان مقاله ‪:‬‬

‫كشور‪:‬‬ ‫سال‪:‬‬ ‫تا صفحه‪:‬‬ ‫ازصفحه‪:‬‬ ‫شماره‪:‬‬ ‫جلد‪:‬‬ ‫نام مجله ‪:‬‬
‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬ ‫‪ -1‬مقاله بنام دانشگاه تربيت مدرس مي‌باشد؟‬
‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬
‫‪ -2‬محتواي اين مقاله در مجالت علمي ديگر ارائه شده است ؟‬
‫‪3‬ـ مقاله منتج از كار تحقيقاتي ذيل مي‌باشد‬
‫‪ -1 )3-1‬پايان‌نامه كارشناسي ارشد ‪ - 2‬رس اله دك تري ‪ - 3‬س اير‪( ‬مش ارکت علمی در نگ ارش مقال ه) ‪-4‬ط رح تحقيق اتی ‪( ‬مانند ط رح مص وب دانش گاه يا‬
‫پژوهشهای کاربردی)‬
‫‪) 3-2‬در صورتيكه مقاله منتج از موارد ‪1‬و‪ 2‬بند ‪ 1-3‬است نام موارد زير را مشخص نمائيد‪.‬‬
‫راهنما ‪ ...........................................‬مشاور ‪ ........................................... 1‬مشاور‪........................................... 2‬‬
‫‪ )3-3‬در صورتيکه مقاله منتج از موارد ‪ 3‬و ‪ 4‬بند ‪ 1-3‬می باشد‪ ،‬نوع پروژه‪ ،‬مرجع تصويب و مرجع تامين منابع مالی آن ذکر شود‪.‬‬

‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬

‫‪ -4‬مقاله چاپ شده مستخرج از رساله دكتري‪ /‬پايان‌نامه اينجانب مي‌باشد‪.‬‬
‫درصورت پاسخ مثبت درصد ارتباط را مشخص نماييد‪.‬‬
‫خير‪‬‬ ‫‪ -5‬مقاله چاپ شده در مجالت ‪ ISI‬مي‌باشد‪ .‬بلي ‪‬‬
‫‪ -6‬چنانچه مجله مورد نظر‪ ،‬جزء‪ %‌40‬اول فهرست ‪ JCR‬در شاخه تخصصي مربوطه می باشد برگه درخواست بررسی و امتياز بندی مقاالت برتر‬
‫را تکميل نماييد‪.‬‬
‫خير‪‬‬ ‫‪ -7‬سهم هركدام از نويسندگان طبق جدول آيين‌نامه تشويق اعضاء هيات علمي تعيين شود‪ .‬بلي ‪‬‬
‫در صورت پاسخ منفي لطفا ً سهم تعيين شده از طرف نويسندگان را با ارائه موافقت‌نامه ديگر نويسندگان مشخص نماييد‪.‬‬
‫‪ -8‬نام و مدارج علمي( استاد‪ /‬دانشجو) همكاران نويسنده را بترتيب ذكر شده در مقاله مشخص فرماييد‪.‬‬
‫نف رپنجم‬ ‫نفرچه ارم ‪...................‬‬ ‫نفرس وم ‪...................‬‬ ‫نفر دوم ‪...................‬‬ ‫نفر اول ‪...................‬‬
‫‪...................‬‬

‫امضاء معاون پژوهشي دانشكده‬ ‫كنترل و درآمار مقاالت دانشكده ثبت شد‬ ‫تاريخ و امضاي متقاضي‬

‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬ ‫مجله علمي پژوهشي است‬

‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬ ‫حق‌التاليف اين مقاله به متقاضي پرداخت شده است‬ ‫خير‪‬‬ ‫بلي ‪‬‬ ‫مقاله قبالً‌ارسال شده است‬
‫امضاء كارشناس مديريت پژوهشي دانشگاه‬ ‫كنترل و در آمار مقاالت دانشگاه ثبت شد‪‬‬

‫امضاء دبير هيات مميزه دانشگاه‪:‬‬ ‫امضاء رئيس كميته تخصصي هيات مميزه‪:‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬ ‫امتياز اوليه ‪:‬‬

‫امضاي كارشناس مربوطه ‪:‬‬ ‫مبلغ حق‌التاليف ‪:‬‬ ‫سهم امتياز متقاضي ‪:‬‬