‫فرم شماره ‪1‬‬

‫پرسشنامه ورود به مرحله رشد‪/‬رشد مقدماتي‪:‬‬

‫نام هسته يا موسسه‪:‬‬
‫نام نماينده يا مدير عامل‪:‬‬
‫تلفن تماس‪:‬‬
‫عنوان ايده‪:‬‬
‫تاريخ تقاضا‪:‬‬

‫لطفا” در اين قسمت چيزي ننويسيد‬

‫رشد مقدماتي‬ ‫رشد‬ ‫نوع پذيرش‪:‬‬
‫تاريخ پذيرش‪:‬‬ ‫شماره پذيرش‪:‬‬ ‫شماره تقاضا‪:‬‬
‫نام كارشناس يا ناظر‪:‬‬

‫توجه‪:‬‬

‫اين پرسشنامه به عنوان ابزاري براي دستيابي به اطالعات عمومي جهت تشريح اهداف و برنامه هاي واحد متقاضي به منظور‬
‫طرح در كار گروه پذيرش مركز رشد لوازم و تجهيزات پزشكي تدوين شده است‪ .‬لذا تكميل آن به منزلة پذيرش‪ ،‬مشاركت يا‬
‫هر نوع رابطه كاري ديگر با اين مركز نمي باشد‪.‬‬

‫‪ -1‬مشخصات متقاضي اصلي‪:‬‬

‫نام‪ ............................... :‬نام خانوادگي‪ ........................................ :‬تاريخ تولد‪........................................ :‬محل‬
‫تولد‪.......................... :‬‬
‫نام دانشگاه‪......................................‬‬ ‫فارغ التحصيل‬ ‫وضعيت كنوني تحصيلي‪ :‬دانشجو‬
‫دكترا‬ ‫كارشناسي ارشد‬ ‫كارشناسي‬ ‫كارداني‬ ‫مدرك تحصيلي اخذ شده‪ :‬ديپلم‬
‫عنوان شغل جاري‪............................................................ :‬‬
‫مواردديگر (نام ببريد) ‪........................‬‬ ‫كارمند هيئت علمي دانشجو‬ ‫وضعيت شغلي‪ :‬فناور پژوهشگر‬
‫آدرس محل كار‪:‬‬
‫تلفن‪....................................................... :‬‬ ‫كدپستي‪:‬‬
 ‫آدرس پايگاه اينترنتي‪:‬‬ ‫آدرس پست الكترونيكي‪:‬‬

‫‪ )2‬اطالعات مربوط به همكاران و مشاوران‬

‫‪2‬‬
‫نحوة همكاري‬ ‫‪1‬‬
‫زمينه همكاري‬ ‫نام دانشگاه‬ ‫آخرين مدرك تحصيلي و رشتة تحصيلي‬ ‫نام و نام خانوادگي‬

‫‪ )3‬نام و مشخصات شركاء در شركت موجود يا شركتي كه مي خواهيد به ثبت برسانيد‪:‬‬

‫نوع فعاليت شركت‬ ‫تخصص‬ ‫تعداد سهام‬ ‫ثبت سهام هر فرد‬ ‫رديف نام شركاء‬

‫‪ -1-3‬در صورتي كه شركت ثبت شده اي جهت انجام امور مربوطه طرح يا ايده پيشنهادي داريد اين قسمت را پر كنيد‪a:‬‬

‫شماره ثبت‪:‬‬ ‫تاريخ ثبت‪:‬‬ ‫نام شركت‪:‬‬

‫فعاليت هايي كه تاكنون از طريق اين شركت انجام داده ايد؟‬

‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬

‫زمينه همكاري‪ :‬بخشي از طرح را كه انجام مي دهند مثل بخش الكترونيك‪ ،‬مكانيك‪ ،‬نرم افزار‪ ،‬تحقيق‪ ،‬تست‪....... ،‬‬ ‫‪-1‬‬
‫نحوه همكاري‪ :‬يكي از موارد مشاركت‪ ،‬پيمانكاري‪ ،‬ساعتي تمام وقت‪ ،‬ساعتي نيمه وقت‪ ،‬مشاوره‪...... ،‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -3-3‬نوع واحد فناوري كه پيشنهاد مي دهيد در كدام گروه واحد هاي زير قرار مي گيرد‪:‬‬
‫واحد ‪ R&D‬يك شركت توليدي موجود‬ ‫هسته هاي تحقيقاتي ـ توليدي نوپا موسسات(شركت)توليدي موجود‬
‫شركت خدمات مهندسي‬ ‫شركت خصوصي توليد مستقل‬

‫‪ -4‬مشخصات ايده يا محصول‪:‬‬

‫‪ -1-4‬عنوان ايده‪..................................... :‬‬

‫‪ -2-4‬مشخصات فني ايده و خصوصيات محصول يا خدمات نهائي به طور خالصه نوشته شود‪:‬‬

‫‪3‬‬
‫‪ -3-4‬توجيه اقتصادي محصول و يا خدمات مورد نظر چيست؟‬
 ‫خير‬ ‫‪ -4-4‬آيا استانداردهاي بين المللي يا ملي مرتبط با محصول يا خدمات طرح را در دسترس داريد؟ بلي‬

‫در صورت مثبت بودن يك كپي پيوست تهيه نمائيد‪a.‬‬

‫‪ )5‬مشتريان محصول يا خدمات شما چه بخشي از جامعه هستند؟‬

‫(نام ببريد) ‪.........................................‬‬ ‫بيماران خاص‬ ‫بيمارستانها‬ ‫عموم مردم‬

‫(نام ببريد) ‪.........................................‬‬ ‫ساير‬ ‫(نام ببريد) ‪.....................................‬‬ ‫سازمانها‬

‫‪ )6‬فعاليت شما در مركز رشد شامل چه مواردي است؟‬

‫‪ -3‬طراحي محصول‬ ‫‪ -2‬تحقيق در مورد شناخت بازار‬ ‫‪ -1‬پژوهش و كسب دانش فني‬
‫‪ -6‬استاندارد سازي‬ ‫‪ -5‬تست و كنترل كيفي‬ ‫‪ -4‬ساخت يك نمونه محصول‬
‫‪ -9‬بازاريابي محصول‬ ‫‪ -8‬توليد محصول‬ ‫‪ -7‬بكارگيري مشاركت سرمايه گذاري‬
‫‪ R&D -12‬يك محصول موجود‬ ‫‪ -11‬فروش خدمات مهندسي‬ ‫‪ -10‬فروش محصول‬

‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫‪ -3‬تفاوت قيمت تمام شده محصول نهايي با كاالها يا خدمات مشابه در ايران و تيراژ قابل فروش بررسي شود‪.‬‬

‫‪ )7‬مراحل مختلف اجراي ايده‪/‬طرح‪:4‬‬

‫توضيح فعاليتهاي هر مرحله‬ ‫مدت اجراء (ماه)‬ ‫عنوان مرحله‬ ‫رديف‬

‫جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز پيش رشد‬

‫جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز رشد‬

‫‪ )8‬برنامة زمانبندي اجراي فعاليتهاي ايده‪ /‬طرح‪:‬‬

‫شروع و پايان فعاليتها (برحسب ماه)‬ ‫مراحل اجراي ايده‬

‫‪23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬
 ‫‪ )9‬تجهيزات و امكانات موجود توسط متقاضيان يا شركت‪:‬‬

‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫عنوان تجهيزات‪ ،‬قطعات يا موارد مصرفي‬

‫‪ -4‬مراحل مندرج در اين جدول بايد با توجه به موارد عالمت زده شده در سوال ‪ 4-4‬و بصورت دقيق تكميل شود‪.‬‬

‫‪ )10‬تجهيزات مورد نياز طرح‪ /‬ايده كه بايد توسط مركز رشد فراهم شود‪:‬‬

‫برآورد قيمت كل‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫عنوان تجهيزات‪ ،‬قطعات يا موارد مصرفي‬ ‫رديف‬

‫‪ )11‬نوع و ميزان حمايتهاي مورد نياز (شامل محل استقرار‪ ،‬تجهيزات اداري و حمايتهاي مالي و ‪:)....‬‬

‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫حمايت هاي مورد نياز‬

‫مترمربع‬ ‫غضا‬ ‫كامپيوتر‬ ‫امكانات دفتري‬ ‫فضاي فيزيكي و امكانات‬
‫اداري‬
‫اينترنت‬ ‫كارپردازي‬ ‫كپي‬ ‫منشي‬ ‫فكس‬ ‫تلفن‬ ‫خدمات اداري‬
‫الكترونيك‬ ‫مكانيك‬ ‫خدمات كارگاهي‬
‫بازار يابي‬ ‫كامپيوتر‬ ‫استاندارد‬ ‫مكانيك‬ ‫الكترونيك‬ ‫خدمات مشاوره اي‬
‫حقوقي‬ ‫تخصصي پزشكي‬ ‫اقتصادي و شناخت بازار‬ ‫طراحي صنعتي‬
‫خدمات آموزشي‬
‫ساير موارد‬

‫‪ )12‬متقاضي ورود به چه مرحله اي هستيد؟‬

‫مركز چند مستاجره‬ ‫مرحله رشد مقدماتي‬ ‫مرحله رشد‬

‫تاريخ تكميل‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي تكميل كننده پرسشنامه‪:‬‬

‫مضاء‪:‬‬ ‫سمت‪:‬‬