‫لطفا ً در این قسمت چیزی‬

‫ننویسید‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ دریافت‪:‬‬ ‫کاربرگ پذیرش مرحله پیشرشد‬ ‫دانشگاه محقق اردبیلی‬
‫‪13‬‬
‫کد اختصاصی‪:‬‬ ‫‪ -1‬عنوان ایده به فارسی‪:‬‬

‫عنوان ایده به انگلیسی‪:‬‬

‫معرفی صاحب ایده کسب و کار ‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫رشتهی تحصیلی‪:‬‬ ‫میزان تحصیالت ‪:‬‬ ‫نام و نامخانوادگی‪:‬‬
‫شماره تماس ثابت ‪:‬‬ ‫محل اخذ مدرک‪:‬‬ ‫سال اخذ مدرک‪:‬‬
‫شماره نمابر‪:‬‬ ‫شماره تماس همراه ‪:‬‬
‫کدپستی ‪:‬‬ ‫آدرس‪:‬‬
‫پست الکترونیک‪:‬‬
‫‪ -3‬مشخصات هسته نوآور‪ /‬واحد فناور‪:‬‬
‫نام هسته ‪ /‬شرکت فناور‪:‬‬
‫ندارم‪‬‬ ‫شرکت ثبت شده دارم ‪‬‬ ‫وضعیت حقوقی‪:‬‬
‫برای واحدهای دارای شرکت ‪:‬‬
‫کد‪/‬شناسه ملی شرکت‪:‬‬ ‫تاریخ ثبت شرکت‪:‬‬ ‫شماره ثبت شرکت‪:‬‬
‫ارایه خدمات ‪‬‬ ‫زمینه تخصصی فعالیت واحد‪ :‬تولید محصول ‪‬‬
‫مشخصات تکمیلی و پیشینه شغلی ارائهدهنده ایده‪:‬‬ ‫‪-4‬‬
‫توضیحات‬ ‫خیر‬ ‫بلی‬ ‫عنوان‬ ‫ردیف‬
‫در صورت بلی نام سازمان یا اداره‪:‬‬
‫وضعیت استخدامی‪ :‬رسمی ‪ ‬پیمانی ‪ ‬قرارداد انجام کار معین ‪/‬‬
‫مشخص ‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫مستخدم دولت‬ ‫‪1‬‬
‫شرکتی ‪‬‬
‫بازنشسته ‪‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫پایان خدمت یا معافیت‬ ‫‪2‬‬
‫اشتغال به تحصیل در شرایط‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫فعلی‬
‫‪3‬‬
‫در صورت بلی‪ ،‬نوع بیمه ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫دارای بیمهبودن‬ ‫‪4‬‬
‫در صورت بلی‪ ،‬از کدام بانک یا مؤسسه مالی‪:‬‬
‫مبلغ وام به لایر‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫سابقه دریافت وام‬ ‫‪5‬‬
‫در صورت بلی‪ ،‬از کدام سازمان و ارگان‪:‬‬ ‫سابقه اخذ حمایت از دیگر‬
‫نوع حمایت‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ارگانها و ادارت‬
‫‪6‬‬
‫‪ -5‬ایده شما در چه مرحلهای از توسعه قرار دارد؟‬

‫عرضه در‬ ‫تولید انبوه‪‬‬ ‫تولید نیمهصنعتی‪‬‬ ‫تست و ارزیابی‪‬‬ ‫ساخت نمونه‪‬‬ ‫طراحی تفصیلی‪‬‬ ‫طراحی مفهومی‪‬‬
‫بازار‪‬‬
‫‪ -6‬مشخصات موسسین ‪ /‬تیمکاری واحد‪:‬‬

‫نوع همکاری در‬ ‫وضعیت نظام‬ ‫امضاء‬ ‫کدملی‬ ‫شماره‬ ‫شغل فعلی‬ ‫تاریخ‬ ‫رشتهی تحصیلی(‬ ‫مقطع‬ ‫نام و نامخانوادگی‬
‫واحد ***‬ ‫وظیفه **‬ ‫تماس‬ ‫تولد‬ ‫تحصیلی‬
‫حضور‬ ‫همکاری‬

‫‪1‬‬ ‫ساختمان شماره ‪ :1‬اردبیل خیابان دانشگاه شهرک کشاورزی بعد از میدان شهید رجبی خیابان طالئیه غربی ‪ 1‬مرکز رشد واحدهای فناوری کد پستی‪5618935121 :‬‬
‫ساختمان شماره ‪ : 2‬خیابان دانشگاه دانشگاه محقق اردبیلی مرکز نوآوری کد پستی ‪5619911362 :‬‬
‫پست الکترونیک‪ardabilatic@gmail.com :‬‬ ‫نشانی پایگاه‪www.uma.ac.ir/roshd :‬‬
 ‫لطفا ً در این قسمت چیزی‬
‫ننویسید‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ دریافت‪:‬‬ ‫کاربرگ پذیرش مرحله پیشرشد‬ ‫دانشگاه محقق اردبیلی‬
‫‪13‬‬
‫اختصاصی‪ :‬م ت پ‬
‫کدن م م ه‬ ‫ا‬
‫ش‬

‫٭٭ ا‪ :‬انجام شده ‪ ،‬ن‪ :‬نامشخص ‪ ،‬م‪ :‬مشمول‬

‫٭٭٭ م‪ :‬موسس ‪ ،‬هـ ‪ :‬همکار ‪ ،‬م ش ‪ :‬مشاور‪ ،‬ت ‪ :‬تمام وقت ‪ ،‬پ ‪ :‬پاره وقت‬
‫(خالصه سوابق فعاليتهاي تحقيقاتي‪ /‬توسعه اي و صنعتي موسسين و همکاران تمام وقت واحد ضميمه گردد‪).‬‬

‫محور مرتبط ( ایده شما با کدامیک از موارد زیر مرتبط است؟ ) ‪:‬‬ ‫‪-7‬‬
‫صنعت و معدن ‪‬‬ ‫مهندسی محیط زیست ‪‬‬ ‫زیست فناوری‪‬‬ ‫فناوری اطالعات و ارتباط‪‬‬

‫صنایع تبدیلی و تکمیلی کشاورزی و دامپروری ‪‬‬ ‫صنایع گیاهان داروئی ‪‬‬ ‫الکترونیک و الکترومکانیک ‪‬‬

‫سایر (توصیح داده شود) ‪‬‬ ‫صنایع گردشگری روستایی و کشاورزی ‪‬‬

‫خالصهای از ایده ‪ ( :‬سابقه فعالیتهای مرتبط انجام شده ‪/‬خالصه دستاوردهای فنی ‪ -‬اقتصادی و ویژگیهای محصول و خدمات نهایی طرح )‬ ‫‪-8‬‬

‫‪2‬‬ ‫ساختمان شماره ‪ :1‬اردبیل خیابان دانشگاه شهرک کشاورزی بعد از میدان شهید رجبی خیابان طالئیه غربی ‪ 1‬مرکز رشد واحدهای فناوری کد پستی‪5618935121 :‬‬
‫ساختمان شماره ‪ : 2‬خیابان دانشگاه دانشگاه محقق اردبیلی مرکز نوآوری کد پستی ‪5619911362 :‬‬
‫پست الکترونیک‪ardabilatic@gmail.com :‬‬ ‫نشانی پایگاه‪www.uma.ac.ir/roshd :‬‬
 ‫لطفا ً در این قسمت چیزی‬
‫ننویسید‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ دریافت‪:‬‬ ‫کاربرگ پذیرش مرحله پیشرشد‬ ‫دانشگاه محقق اردبیلی‬
‫‪13‬‬
‫کد اختصاصی‪:‬‬ ‫نوع فعالیت اصلی که واحد در مرکز نوآوری و رشد به آن خواهد پرداخت‪:‬‬ ‫‪-9‬‬
‫‪ ‬کسب دانش فنی طراحی و تولید محصول ‪ /‬خدمات جدید‬ ‫‪ ‬کسب دانش فنی‬
‫‪ ‬بازاریابی و جذب مشارکت مالی‬ ‫‪ ‬تولید محصول نمونه‬
‫‪ ‬تکمیل محصول موجود‬ ‫‪ ‬تجاریسازی دستاوردهای تحقیقاتی قبلی‬
‫سایر (با توضیحات)‬ ‫‪‬‬

‫نوع خدمات درخواستی‪:‬‬ ‫‪-10‬‬

‫‪ – 10-1‬خدمات پشتیبانی‬
‫خدمات کارگاهی (با ذکر مورد)‬ ‫‪‬‬ ‫مکان استقرار‬ ‫‪‬‬
‫خدمات آزمایشگاهی (با ذکر مورد)‬ ‫‪‬‬ ‫تجهیزات اداری‬ ‫‪‬‬
‫خدمات حسابداری‬ ‫‪‬‬ ‫خدمات اداری (تایپ و تکثیر و ‪)...‬‬ ‫‪‬‬
‫اتاق کنفرانس‬ ‫‪‬‬ ‫خدمات اطالعرسانی‬ ‫‪‬‬
‫اتاق جلسه‬ ‫‪‬‬ ‫کامپیوتر و تجهیزات جانبی‬ ‫‪‬‬
‫سایر (ذکر گردد)‬ ‫‪‬‬
‫خدمات آموزشی و مشاورهای‪:‬‬ ‫‪– 10-2‬‬
‫‪ ‬مشاوره در امور مالی و حسابداری‬ ‫مشاوره در طراحی طرح تجاری (‪)Business Plan‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مشاوره در امور قانونی‬ ‫مشاوره در امور مربوط به بیمه‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬مشاوره در امور حقوقی‬ ‫مشاوره در امور مربوط به بازاریابی و فروش‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬دورههای آموزشی کارآفرینی‬ ‫مشاوره در امور مربوط به منابع انسانی و مدیریت‬ ‫‪‬‬
‫‪ ‬دورههای آموزش مدیریتی‬ ‫مشاوره در سرمایهگذاری ‪ /‬تامین سرمایه‬ ‫‪‬‬
‫سایر موارد موردنیاز‬ ‫‪‬‬

‫حمایت مالی ‪:‬‬ ‫‪-11‬‬

‫‪‬‬ ‫نیاز ندارم‬ ‫نیاز دارم ‪‬‬

‫نحوه هزینه کرد اعتبارات درخواستی‪:‬‬ ‫‪-12‬‬

‫مبلغ ( لاير )‬ ‫عنوان اعتبار‬

‫پرسنلي‬
‫ماشين آالت‬
‫مواد مصرفي‬
‫خدمات عمومي و تخصصي‬
‫سایر‬
‫کل اعتبار‬

‫‪-13‬طرح فعالیت اقتصادی یک صفحهای(‪)One Page BP‬‬

‫طرح فعالیت اقتصادی(‪ )Business Plan‬نوشتهای است که کارآفرین آماده میکند و در آن تمام عوامل داخلی و خارجی درگیر‬
‫میشود‪ BP .‬مانند نقشهراه ‪ ،‬کارآفرین را کمک میکند‪.‬‬
‫در آغاز یک کسب و کار یا فعالیت کارآفرینانه نوپا در نظر گرفته ‌‬

‫‪3‬‬ ‫ساختمان شماره ‪ :1‬اردبیل خیابان دانشگاه شهرک کشاورزی بعد از میدان شهید رجبی خیابان طالئیه غربی ‪ 1‬مرکز رشد واحدهای فناوری کد پستی‪5618935121 :‬‬
‫ساختمان شماره ‪ : 2‬خیابان دانشگاه دانشگاه محقق اردبیلی مرکز نوآوری کد پستی ‪5619911362 :‬‬
‫پست الکترونیک‪ardabilatic@gmail.com :‬‬ ‫نشانی پایگاه‪www.uma.ac.ir/roshd :‬‬
 ‫لطفا ً در این قسمت چیزی‬
‫ننویسید‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ دریافت‪:‬‬ ‫کاربرگ پذیرش مرحله پیشرشد‬ ‫دانشگاه محقق اردبیلی‬
‫‪13‬‬
‫نوشته می شود‪.‬‬
‫اختصاصی‪:‬‬ ‫برای ارائه ایده اولیه و مشورت با دیگران معموالً یک صفحه اولیه طرح فعالیت اقتصاد (‪ )One Page BP‬کد‬
‫خواهشمند است مطابق راهنماییهای پيوست این فرم را تکمیل فرمایید‪.‬‬
‫‪ -13-1‬کسب و کار شمار چه کاالها یا خدماتی را عرضه خواهد کرد؟‬

‫‪ -13-2‬چشم‌انداز (‪ :)Vision‬چه چشم‌اندازي از آينده شركت خود متصور هستيد؟ تصوير واضحي از كاري كه مي‌خواهيد‬
‫انجام دهيد ترسيم كنيد‪.‬‬
‫‪ -13-3‬مأموريت (‪:)Mission‬چه نيازي به اين فعاليت شما وجود دارد؟ در چند كلمه حيطه كار شركت شما و چيزي را كه به‬
‫مشتري عرضه مي‌داريد‪ ،‬بيان كنيد‪ .‬به اين سؤال كه چرا مشتري اين كاال را مي‌خريد پاسخ دهيد‪.‬‬

‫‪ -13-4‬اهداف (‪ : )Objective‬اين كسب و كار در يك سال آينده به چه اهدافي بايد برسد تا موفق باشد؟ در كسب و كار شما‬
‫موفقيت به چه گفته مي‌شود؟‬

‫‪ -13-5‬استراتژي (‪ :)Strategies‬اين كسب و كار چگونه راه‌اندازي و در ادامه اداره خواهد شد؟ ( بازاریابی و نحوه فروش‬
‫محصوالت شما چگونه خواهد بود ؟ )‬
‫‪ -13-6‬برنامه‌ها (‪ :)plans‬چه برنامه‌ها (‪)plans‬و پروژه‌هايي به طور مشخص طي يك سال براي رسيدن به اين اهداف انجام‬
‫مي‌دهيد؟ چه كارهاي مشخصي بايد در شركت (كسب و كار) شما انجام شود تا اهداف شما تأمين شود؟‬

‫‪ -13-7‬مدت زمان تولید نمونه ‪:‬‬

‫‪ -13-8‬زمان رسیدن به نقطه سر به سر ( تعادل بین هزینه و سود ) ‪:‬‬

‫‪4‬‬ ‫ساختمان شماره ‪ :1‬اردبیل خیابان دانشگاه شهرک کشاورزی بعد از میدان شهید رجبی خیابان طالئیه غربی ‪ 1‬مرکز رشد واحدهای فناوری کد پستی‪5618935121 :‬‬
‫ساختمان شماره ‪ : 2‬خیابان دانشگاه دانشگاه محقق اردبیلی مرکز نوآوری کد پستی ‪5619911362 :‬‬
‫پست الکترونیک‪ardabilatic@gmail.com :‬‬ ‫نشانی پایگاه‪www.uma.ac.ir/roshd :‬‬
 ‫لطفا ً در این قسمت چیزی‬
‫ننویسید‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ دریافت‪:‬‬ ‫کاربرگ پذیرش مرحله پیشرشد‬ ‫دانشگاه محقق اردبیلی‬
‫‪13‬‬
‫کد اختصاصی‪:‬‬
‫‪ -14‬عناوین مستندات پیوست کاربرگ‪:‬‬
‫مدارک مورد نیاز اعضای تیم ‪:‬‬
‫تصویر کارت پایان خدمت‬ ‫تصویر کارت ملی‬ ‫تصویر صفحه اول شناسنامه‬
‫تصویر مدرک تحصیلی‪ /‬اشتغال به تحصیل‬

‫تاریخ‬ ‫نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم‬

‫امضاء‬

‫اين قسمت توسط مسئول دفتر پذيرش تكميل ميشود ‪:‬‬

‫تاريخ ثبت‪:‬‬
‫شماره ثبت‪:‬‬
‫پيوست ندارد ‪‬‬ ‫تعداد صفحات پيوست‬ ‫پيوست دارد ‪‬‬
‫ساير توضيحات‪:‬‬

‫امضاء‬

‫‪5‬‬ ‫ساختمان شماره ‪ :1‬اردبیل خیابان دانشگاه شهرک کشاورزی بعد از میدان شهید رجبی خیابان طالئیه غربی ‪ 1‬مرکز رشد واحدهای فناوری کد پستی‪5618935121 :‬‬
‫ساختمان شماره ‪ : 2‬خیابان دانشگاه دانشگاه محقق اردبیلی مرکز نوآوری کد پستی ‪5619911362 :‬‬
‫پست الکترونیک‪ardabilatic@gmail.com :‬‬ ‫نشانی پایگاه‪www.uma.ac.ir/roshd :‬‬