‫لطفا در این قسمت چیزی ننویسید‪.

‬‬
‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬ ‫تاریخ پذیرش‪:‬‬
‫شماره‌ پذیرش‪:‬‬
‫(کاربرگ پذیرش اولیه‪-‬دوره‌ی رشد مقدماتی)‬

‫مشخصات واحد‪:‬‬ ‫‪-1‬‬

‫نام واحد ‪ /‬شركت ‪ /‬موسسه‪ /‬هسته‌ی فناوری‪:‬‬

‫ثبت نشده‬ ‫ثبت شده‬ ‫وضعيت حقوقي واحد‪:‬‬
‫به تاریخ‬ ‫شماره ثبت‬ ‫شماره و تاريخ ثبت ( برای واحدهای دارای وضعيت حقوقی )‪:‬‬
‫زمينه تخصصي فعاليت واحد ‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگي مسئول ‪ /‬مدير واحد ‪ /‬ارائه دهنده ایده‪:‬‬
‫نمابر‪:‬‬ ‫تلفن‪:‬‬ ‫نشانی و کد پستی‪:‬‬
‫همراه‪:‬‬
‫پست الكترونيك‪:‬‬
‫‪ -2‬مشخصات ايده‪:‬‬

‫عنوان ايده به فارسی‪:‬‬

‫عنوان ايده به انگليسی‪:‬‬

‫محور مرتبط‪:‬‬

‫نکات راهنما‪:‬‬
‫‪ -1‬هدف از طرح سواالت اين پرسشنامه تصريح ديدگاه واقعي واحدهای نوپا از جزئيات ایده‌ی کاری و موضوع كسب و كار انتخابي مدنظر مي‌باشـد‪ ،‬لذا توجه به اين نكته در هنگام پاسخگويي توصيه‬
‫مي‌گردد‪.‬‬
‫‪ -2‬لطفا ً اطالعات مورد نظر را در محل‌های مشخص شده تکمیل نمایید‪.‬‬
‫‪ -3‬الزم است اطالعات این فرم به صورت تایپ شده ارائه گردد‪ .‬فایل حاوی فرم خام بر روی سایت مرکز رشد به نشانی ‪ http://39.ib.research.ac.ir‬قابل دسترسی است‪.‬‬
‫‪ -4‬الز‌م است فرم تکمیل شده به انضمام مدارک زیر به مركز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاد دانشگاهی استان اردبیل ارسال شود‪:‬‬

‫* کپی مدارک تحصیلی همکاران تمام وقت و پاره‌وقت‬

‫*کپی کارت ملی و صفحه‌ی اول شناسنامه‌ی همکاران تمام وقت و پاره‌وقت‬
‫*کپی پایان خدمت موسس‪ /‬موسسین‬
‫خالصه اي از ايده محوري ‪ /‬زمينه کاري پيش بيني شده براي واحد‪ ،‬به همراه سابقه فعاليت‌هاي مرتبط انجام شده (حداکثر در‬ ‫‪-3‬‬
‫یک صفحه)‪.‬‬

‫در مورد نوآور بودن ايده يا كپي نمونه خارجي توضيح دهيد‪.‬‬ ‫‪-4‬‬

‫زمينه‌هاي كاربرد محصول نهايي ايده را ذكر نماييد‪.‬‬ ‫‪-5‬‬

‫علت درخواست پذيرش در مركز رشد را به طور خالصه بيان كنيد‪.‬‬ ‫‪-6‬‬

‫مشخصات موسسين‪/‬تيم كاري واحد‬ ‫‪-7‬‬

‫ردي‬

‫نشانی‪ :‬اردبیل‪ ،‬شهرک کارشناسان‪ ،‬میدان شفاء‪ ،‬ساختمان جهاددانشگاهی استان اردبیل‪ ،‬طبقه ‪ ،3‬کدپستی‪5619756589 :‬‬ ‫‪1‬‬
‫فاکس‪33749508 :‬‬ ‫تلفن‪33749506 :‬‬
‫آدرس سایت مرکز رشد‪http://impard.acecr.ac.ir :‬‬
 ‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(کاربرگ پذیرش اولیه‪-‬دوره‌ی رشد مقدماتی)‬
‫ف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫٭٭ ا‪ :‬انجام شده ‪ ،‬ن‪ :‬نامشخص ‪ ،‬م‪ :‬مشمول‬

‫٭٭٭ م‪ :‬موسس ‪ ،‬هـ ‪ :‬همکار ‪ ،‬م ش ‪ :‬مشاور‪ ،‬ت ‪ :‬تمام وقت ‪ ،‬پ ‪ :‬پاره وقت‬

‫(خالصه سوابق فعاليتهاي تحقيقاتي‪ /‬توسعه‌اي و صنعتي موسسين و همکاران تمام وقت واحد ضميمه گردد‪).‬‬
‫نوع فعاليت اصلي که واحد در مرکز رشد به آن خواهد پرداخت‪:‬‬ ‫‪-8‬‬
‫طراحي و توليد محصول ‪/‬خدمات جديد‬ ‫کسبـ دانش فني‬
‫بازاريابي و جذب مشارکتـ مالي‬ ‫توليد محصول نمونه‬
‫تکميل محصول موجود‬ ‫تجاري سازي دستاوردهاي تحقيقاتي قبلي‬
‫ساير (با توضيحات)‬
‫نوع خدمات درخواستی‪:‬‬ ‫‪-9‬‬
‫‪ -9-1‬خدمات پشتيباني‪:‬‬
‫□ خدمات كارگاهي (با ذكر مورد )‬ ‫□ مكان استقرار‬
‫□ خدماتـ آزمايشگاهي (با ذكر مورد)‬ ‫□ تجهيزات اداري‬
‫□ خدمات حسابداري‬ ‫□ خدمات اداري (تايپ و تكثير ‪)........‬‬
‫□ اتاق كنفرانس‬ ‫□ خدماتـ اطالع رساني‬
‫□ ساير (ذكر گردد)‬ ‫□ کامپيوتر و تجهيزات جانبي‬

‫‪ - 2- 9‬خدمات آموزشی و مشاوره‌اي‪:‬‬

‫□ مشاوره در امور مالي و حسابداري‬ ‫□ مشاوره در طراحي طرح تجاري (‪)Business Plan‬‬
‫□ مشاوره در امور قانوني‬ ‫□ مشاوره در امور مربوط به بيمه‬
‫□ مشاوره در امور حقوقي‬ ‫□ مشاوره در امور مربوط به بازاريابي و فروش‬
‫□ دوره‌هاي آموزشي كارآفريني‬ ‫□ مشاوره در امور مربوط به منابع انساني و مديريت‬
‫□ دوره‌هاي آموزشي مديريتي‬ ‫□ مشاوره در سرمايه‌گذاري ‪ /‬تامين سرمايه‬
‫□ ساير موارد مورد نياز‬

‫اعتبارات درخواستی‪:‬‬ ‫‪-10‬‬

‫مبلغ (لایر)‬ ‫عنوان اعتبار‬

‫پرسنلی‬
‫ماشین آالت‬
‫مواد مصرفی‬
‫سایر‬
‫نشانی‪ :‬اردبیل‪ ،‬شهرک کارشناسان‪ ،‬میدان شفاء‪ ،‬ساختمان جهاددانشگاهی استان اردبیل‪ ،‬طبقه ‪ ،3‬کدپستی‪5619756589 :‬‬ ‫‪2‬‬
‫فاکس‪33749508 :‬‬ ‫تلفن‪33749506 :‬‬
‫آدرس سایت مرکز رشد‪http://impard.acecr.ac.ir :‬‬
 ‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(کاربرگ پذیرش اولیه‪-‬دوره‌ی رشد مقدماتی)‬

‫کل اعتبار‬

‫عناوین مستندات پیوست کاربرگ‪:‬‬ ‫‪-11‬‬

‫امضاء‬ ‫تاريخ‬ ‫نام و نام خانوادگي تکميل کننده‌ی فرم‬

‫نشانی‪ :‬اردبیل‪ ،‬شهرک کارشناسان‪ ،‬میدان شفاء‪ ،‬ساختمان جهاددانشگاهی استان اردبیل‪ ،‬طبقه ‪ ،3‬کدپستی‪5619756589 :‬‬ ‫‪3‬‬
‫فاکس‪33749508 :‬‬ ‫تلفن‪33749506 :‬‬
‫آدرس سایت مرکز رشد‪http://impard.acecr.ac.ir :‬‬