‫فرم انتخاب دانشجویان نخبه و برگزیده استان‬

‫ستاد برگزاری هفته پژوهش و فناوری استان البرز‪1402‬‬

‫مشخصات فردي‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫نام دانشگاه يا مؤسسه پژوهشي‪:‬‬

‫محل تولد‪:‬‬ ‫تاريخ تولد‪:‬‬ ‫نام خانوادگي‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫نشاني محل تحصیل‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬

‫شغل(سمت يا مسئوليت)‪:‬‬

‫تلفن همراه‪:‬‬

‫پست الكترونيكي (‪:)E-mail‬‬

‫اطالعات تحصيلي‪( :‬آخرين مدرك تحصيلي)‬ ‫‪.2‬‬

‫رشته‬ ‫سال اخذ‬ ‫سال شروع‬ ‫مدرك‬
‫رتبه کنکور‬ ‫معدل‬ ‫* گروه علمي‬ ‫كشور‬ ‫دانشگاه‬
‫تحصيلي‬ ‫مدرك‬ ‫تحصیل‬ ‫تحصيلي‬

‫* فني و مهندسي ـ پزشكي و پيراپزشكي‪-‬ـ علوم پايه ـ علوم انساني ـ كشاورزي و منابع طبيعي ـ هنر – دامپزشکی‬

‫فعاليتهاي پژوهشي‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪ 3-1‬مقاالت چاپ شده در مجالت معتبر داخلي يا بين المللي مربوط به پایان نامه و رساله مورد بررسی‪:‬‬
‫رديف‬

‫شماره‬ ‫سال‬ ‫نوع امتياز‬ ‫نام نشريه‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬
‫جمع ‪:‬‬

‫‪ 3-2‬تصنیف‪ ،‬تالیف‪ ،‬ترجمه و تصحیح كتاب با فصلی از آن مربوط به پایان نامه و رساله مورد بررسی‪:‬‬
‫رديف‬

‫‪1‬‬
 ‫‪1‬‬

‫‪ 3-3‬جوائز دریافت شده از جشنواره ها یا سایر مراجع معتبر مربوط به پایان نامه و رساله مورد بررسی ‪:‬‬
‫رديف‬

‫بین المللی‬ ‫داخلی‬

‫نوآوری و کارآفرینی و فعالیت کاربنیان‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪ 4-1‬ثبت اختراع‬
‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫جمع ‪:‬‬

‫‪ 4-2‬اطالعات کارآفرینی‪:‬‬
‫ر‬
‫د‬

‫‪2‬‬
 ‫راه اندازی شرکت یا برگزیده رویداد‬

‫فناوری مورد تایید ایران تک هاب‬

‫پژوهش ارتباط صنعت و دانشگاه‬

‫پژوهش ارتباط صنعت و دانشگاه‬

‫پژوهش ارتباط صنعت و دانشگاه‬

‫واحد فناور‬

‫شرکت خالق‬

‫استارت آپی‬
‫دانش بنیان‬

‫(متوسط)‬
‫(کوچک)‬

‫(بزرگ)‬
‫يفمرکز رشد‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫جمع‪:‬‬

‫امضاء‪:‬‬ ‫سمت‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي پژوهشگر ‪:‬‬

‫‪.......................................‬‬
‫‪.......................................‬‬ ‫‪.......................................‬‬

‫تاريخ‪ ...................... :‬امضاء‪.....................:‬‬ ‫جمع كل امتيازات پژوهشگر‪....................................... :‬‬

‫امضاء‪:‬‬ ‫سمت‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مرجع تایید کننده‪:‬‬

‫‪.....................................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫‪............................................................................‬‬

‫‪3‬‬