‫جمهوری اسالمی ایران‬

‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‬

‫دانشگاه علوم پزشکی اراک‬

‫معاونت تحقیقات و فناوری‬

‫فرم پروپوزال طرح تحقيقاتي‬

‫دانشكده پيراپزشكي‬
‫مرکز تحقیقات بیماریهای عفونی‬
‫شوراي ‪ HSR‬و فناوری سالمت دانشگاه‬
‫شوراي ‪ HSR‬و فناوری سالمت (واحدهای‬
‫تابعه)‬
‫(مطالعات مروری)‬
‫‪ ‬نام و نام خانوادگي مجري (مجريان) طرح‪:‬‬
‫عنوان طرح به فارسی‪:‬‬
‫عنوان طرح به انگلیسی‪:‬‬
‫محل اجراي طرح‪:‬‬
‫مدت اجراي طرح‪................ :‬ماه‬
‫جمع كل هزينه هاي طرح‪....................... :‬لایر‬
‫محل بررسي پروپوزال (در کادر مقابل مرکز مورد نظر‪ ،‬با عالمت * مشخص شود)‪.‬‬
‫دانشكده پرستاري و مامايي‬ ‫دانشكده بهداشت‬ ‫دانشکده پزشكي‬
‫مركز تحقيقات پزشکی و‬ ‫دانشکده توانبخشی‬ ‫دانشکده دندانپزشکی‬
‫مولکولی‬
‫پایگاه بیمارستان امیرکبیر‬ ‫پایگاه بیمارستان ولیعصر‬ ‫مرکز تحقیقات طب سنتی و مکمل‬
‫کمیته تحقيقات دانشجويي‬ ‫پایگاه بیمارستان امیرالمومنین?‬ ‫هسته بیمارستان آیت اله خوانساری‬
‫سایر موارد‬ ‫هسته پژوهشی مطالعات ثانویه‬ ‫هسته سالمت زنان بیمارستان طالقانی‬

‫این قسمت توسط مدیریت? تحقیقات تکمیل می گردد‬

‫تاریخ ورود طرح به معاونت پژوهش دانشگاه‪:‬‬
‫تاریخ‬ ‫تاریخ شروع‪:‬‬ ‫تاریخ تصویب در شورای پژوهشی دانشگاه‪:‬‬
‫خاتمه‪:‬‬
‫کد اخالق‪:‬‬ ‫شماره طرح در پژوهان‪:‬‬

‫تعهدات مجریان طرح (در کادر مقابل‪ ،‬با عالمت * مشخص شود)‪.‬‬
‫اینجانب ‪ ........................................‬متعهد می شوم که بالفاصله بعد از دریافت کد اخالق‪ ،‬نسبت به ثبت ط??رح در مرکز ثبت مطالع??ات ثانویه (‬
‫‪ )PROSPERO‬به نشانی ‪ /https://www.crd.york.ac.uk/prospero‬اقدام نمایم‪.‬‬
‫مجریان طرح متعهد می شوند که کلیه اصول اخالق در پژوهش و انتشار نتایج پژوهش و شرایط نویسندگی مقاله را رع?ایت نمایند و هر گونه تغییر‬
‫در ترکیب همکاران در پایان نامه و یا مقاله را با ذکر دالیل منطقی‪ ،‬کتبا به معاونت تحقیقات و فناوری اعالم نمایند‪.‬‬
‫مجریان طرح متعهد می شوند که با همکاری سایر افراد دخیل در اجرای طرح‪ ،‬در اسرع وقت نسبت به چاپ مقاله حاصل از طرح اقدام نمایند‪.‬‬

‫قسمت اول‪ :‬اطالعات مربوط به مجری اصلی و همکاران طرح‬

‫امضاء‬ ‫ادرس ایمیل‬ ‫مرتبه هیئت‬ ‫آخرین مدرک‬ ‫نام و نام خانوادگی‬ ‫نوع همکاری‬
‫علمی‬ ‫تحصیلی و رشته‬
‫اسامی مجریان‬
‫طرح به ترتیب‬

‫اسامی همکاران‬
‫طرح به ترتیب‬
 ‫نوع مطالعه‪( P‬در کادر مقابل مطالعه‪ P‬مورد نظر‪ ،‬با عالمت * مشخص شود)‪.‬‬
‫مرور نظامند (‪Systematic‬‬ ‫مرور نظامند و متاآنالیز (‪Systematic Review and Meta-‬‬
‫‪)Review‬‬ ‫‪)analysis‬‬
‫‪Umbrella Review‬‬ ‫‪Scoping Review‬‬
‫‪Narrative Review‬‬

‫‪ -1‬بيان‪ P‬مسئله و ضرورت اج‪PP‬رای پ‪PP‬ژوهش (مقدم?ه‪ ،‬س?ابقه علمي‪ ?،‬خالء ه?ای موج?ود و ض?رورت اج?را و‬
‫هدف تحقيق)‪:‬‬
‫‪ -2‬بررسی متون (به چندین مقاله مشابه‪ ،‬مرتبط و جدید اشاره شود)‪:‬‬

‫‪ -3‬تعريف واژه‌هاي كليدي(تعریف نظری و عملی)‪P:‬‬

‫‪ -4‬اهداف و فرضيات‬
‫الف) هدف كلي‪:‬‬

‫ب) اهداف اختصاصي‪:‬‬

‫ج) فرضيات يا سؤاالت (براي اهداف تحليلي‪ ،‬فرضيه و اهداف توصيفي‪ ،‬سواالت ذكر گردد‪ -‬فرضیات و سواالت از نظر تعداد‬
‫آیتم ها با اهداف اختصاصی همخوانی داشته باشند)‪:‬‬

‫د) اهداف كاربردي‪:‬‬

‫طرح‪:‬‬ ‫‪ -5‬روش و تکنیک‪ P‬اجرای‬

‫نوع مطالعه (‪( P)Study Design‬نوع مطالعه مشخص شود و قید شود که این مطالعه در یکی از سایت های ثبت مطالعات? ثانویه‬
‫(مثل ‪ )PROSPERO‬ثبت خواهد شد)‪.‬‬

‫معیار های ورود (‪( )Eligibility criteria‬مشخصات مقاالت بر اساس ‪ ،PICO‬سال انتشار‪ ،‬زبان‪ ،‬نوع مقاالت‪ ... ،‬بیان شوند)‪:‬‬

‫منابع اطالعاتی مورد استفاده (‪( )Information sources‬منابع مورد استفاده شامل پایگاه های اطالعاتی‪ ،‬زمان دسترسی‪ ،‬تماس‬
‫با نویسندگان مقاالت‪ ،‬و تاریخ سرچ که قرار است انجام شود بیان شوند)‪:‬‬

‫استراتژی جستجو ( ‪( )Search Strategy‬تمامی کلمات کلیدی مورد استفاده‪ ،‬پایگاه های اطالعاتی مورد استفاده‪ ،‬محدودیت های‬
‫اعمال شده در سرچ و ‪ ...‬مشخص شوند‪ .‬فردی که قرار است سرچ را انجام دهد مشخص شود)‪:‬‬

‫انتخاب مقاالت (‪( )Study selection‬فرایند انتخاب مقاالت مثل نحوه غربالگری مقاالت و افراد انجام دهنده آنها مشخص شود)‪:‬‬

‫فرایند جمع آوری داده ها (‪( ) Data collection process‬نحوه استخراج داده ها‪ ،‬فرم های مورد نیاز‪ ،‬افرادی که قرار است داده‬
‫ها را استخراج نمایند مشخص شود)‪:‬‬

‫متغیرهای مورد نظر (‪( )Data items‬لیست و تعریفی از کلیه متغیرهایی که قرار است از مقاالت استخراج شوند ارایه شود)‪:‬‬
 ‫بررسی کیفیت مقاالت استخراج شده ( ‪( )Risk of bias in individual studies‬توضیحات کافی در خصوص ابزار مورد استفاده‬
‫برای بررسی کیفیت مقاالت و فردی که قرار است این پروسه را انجام دهد ارایه شود)‪:‬‬

‫روش تجزیه و تحلیل اطالعات (‪( )Statistical Analysis‬آزمون ها‪ ،‬سطح معنی داری و نرم افزار مورد استفاده اشاره شود)‪:‬‬

‫‪ -6‬پیش بینی زمان الزم برای اجرای طرح به ماه‪:‬‬

‫زمان اجرا به ماه‬
‫زمان كل‬ ‫فعاليت هاي اجرايي‬
‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪........‬ماه‬ ‫جمع آوري اطالعات‬

‫‪........‬ماه‬ ‫تجزيه و تحليل اطالعات‬

‫‪........‬ماه‬ ‫ارائه اطالعات بصورت گزارش نهایی‬

‫توجه‪ :‬زمان شروع طرح بعد از تصويب آن‪ ،‬با هماهنگي مدير اجرايي طرح و حوزه مديريت? امور تحقيقات? و از هنگام تامين‬
‫‪.‬اعتبار در نظر گرفته مي شود‬
‫‪ -7‬اطالعات‪ P‬برون دانشگاهی طرح تحقیقاتی‪:‬‬
‫الف‪ :‬در صورتیکه طرح با مشارکت علمی سایر مراکز تحقیقاتی یا دانشگاه های داخل و خارج کشور انجام میگیرد‬
‫(طرح چند مرکزی) نام مرکز یا دانشگاه عنوان گردد‪( ?:‬تصویر مکاتبات انجام شده نیز ضمیمه گردد‪).‬‬
‫ب‪ :‬در ص??ورتی که در ت??امین هزینه ه??ای ط??رح‪ ،‬س??ایر مراک??ز‪ ،‬س??ازمان ها و مؤسس??ات مش??ارکت می نماین??د‪ ،‬ن??ام‬
‫مشارکت کننده و رقم مشارکت ذکر گردد‪............................ ?:‬لایر‪( .‬تصویر مستندات مالی ضمیمه گردد‪).‬‬
‫‪ -8‬اطالعات‪ P‬مربوط به هزينه ها‬
‫الف) هزينه پرسنلي با ذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هر يك و حق الزحمه آنها‪:‬‬
‫كل ساعات‬
‫جمع كل‬ ‫تعداد‬
‫مالحظات‬ ‫حق الزحمه در ساعت‬ ‫كار در طول‬ ‫انجام دهنده فعاليت‬ ‫نوع فعاليت‬ ‫رديف‬
‫(لایر)‬ ‫افراد‬
‫انجام طرح‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫لاير‬ ‫جمع كل هزينه هاي پرسنلي‬

‫ب) وسايل غيرمصرفي (فهرست وسايل و موادي كه بايد از اعتبار اين طرح از داخل يا خارج كشور خريداري‪ P‬شوند)‪:‬‬
‫قيمت كل‬ ‫قيمت واحد‬ ‫تعداد الزم‬ ‫شركت فروشنده ايراني‬ ‫شركت سازنده‬ ‫كشورسازنده‬ ‫نام دستگاه‬

‫جمع كل هزينه هاي غير مصرفي‬

‫لاير‬

‫ج) وسایل و مواد مصرفی‪:‬‬

‫قيمت كل‬ ‫قيمت واحد‬ ‫تعداديامقدار الزم‬ ‫شركت فروشنده ايراني‬ ‫شركت سازنده‬ ‫كشورسازنده‬ ‫نام ماده‬

‫لاير‬ ‫جمع هزينه مواد مصرفي‬

‫د) جمع هزينه هاي طرح‪:‬‬

‫لاير‬ ‫هزينه وسايل و مواد مصرفي‬ ‫لاير‬ ‫هزينه پرسنلي‬
‫هزينه تايپ‪ ،‬تكثير و صحافي گزارش‬ ‫لاير‬ ‫هزينه وسايل غير مصرفي‬
‫لاير‬
‫كار‬
‫جمع كل‪:‬‬

‫با مطالعه قسمت اول اين فرم و رعايت مفاد آن بدين وسيله صحت مطالب مندرج در پيش نويس? را تائيد مي نمايم و اعالم مي دارم كه اين‬
‫تحقيق? صرفا به صورت يك طرح تحقيقاتي در دانشگاه علوم پزشكي اراك‪ /‬بصورت مشترك با …… ‪.................................‬ارائه شده‬
‫است‪.‬‬

‫نوع قرارداد طرح که توسط مجری پیشنهاد می گردد‪:‬‬

‫می باشم‪.‬‬ ‫پیمانی‬ ‫خواستار انعقاد قرارداد به صورت امانی‬
‫در قرارداد امانی‪ ،‬مواد مصرفی توسط کارپردازی دانشگاه و در قرارداد پیمانی‪ ،‬مواد مصرفی توسط مجری طرح‬
‫خریداری می گردد‪.‬‬
‫نظارت بر حسن انجام طرح های پیمانی‪ ،‬توسط کمیته نظارت حوزه مدیریت تحقیقات صورت می گیرد‪ .‬این نظارت‬
‫شامل بررسی هزینه آزمایشات کلینیکی و پاراکلینیکی‪ ،‬بررسی مواد مصرفی از نظر کیفیت و قیمت و همچنین‬
‫فرآیند اجرای پژوهش خواهد بود‪ .‬در خصوص طرح های پیمانی‪ ،‬ارائه فاکتور خرید در زمان تسویه حساب طرح‪،‬‬
‫الزامی است‪.‬‬

‫توجه‪ :‬پیرو مصوبه شورای پژوهشی مع‪PP‬اونت تحقیق‪PP‬ات و فن‪PP‬اوری دانش‪PP‬گاه ‪ ( ،‬جلسه ‪ 614‬م‪PP‬ورخ ‪) 31/3/1396‬‬
‫امضاء الکترونیکی پروپوزال توسط مجری اصلی به منزله مطالعه و تایید ص‪PP‬حت کلیه مط‪PP‬الب من‪PP‬درج در آن توسط‬
‫سایر مجریان و همکاران طرح تلقی می گردد و نیازی به امضاء پروپوزال توسط سایر اف‪PP‬راد نیس‪PP‬ت‪ .‬درص‪PP‬ورتیکه‬
‫مجری اصلی به دالیل قانع کننده قادر به ادامه همک‪PP‬اری و اتم‪PP‬ام ط‪PP‬رح تحقیق‪PP‬اتی نباشد مس‪P‬ئولیت م‪PP‬الی و ال‪PP‬تزام به‬
‫بندهای قرارداد منعقد شده با دانشگاه بر عهده سایر مجریان به ترتیب ورود نام آنها در پروپوزال است‪.‬‬
‫صحت مطالب این پروپوزال مورد تائید است‪.‬‬
‫امضای معاونت‬ ‫امضای مجری اصلی (مجریان و همکاران طرح)‬
‫تحقیقات و فناوری دانشگاه‬
‫بخشنامه مصوب شورای پژوهشی جهت پرداخت هزينههاي حقالتحقيق‬
‫حق الزحمه پرسنلی‬ ‫حداکثر مقدار قابل پرداخت‬
‫ساعتی ‪ 30‬هزار لایر‬ ‫دانشجو‬ ‫تا ‪ 30‬ساعت‬ ‫نگارش‬
‫پروپوزال‬
‫ساعتی ‪ 30‬هزار لایر‬ ‫کارشناس غیر وابسته‬ ‫تا ‪ 50‬ساعت‬ ‫نگارش‬
‫به دانشگاه‬ ‫گزارش نهایی‬
‫‪.‬ساعات? متعارف لحاظ گردد‬ ‫جمع آوری‬
‫داده ها‬
‫ساعتی ‪ 40‬هزار لایر‬ ‫کارشناس ارشد غیر‬ ‫تا ‪ 20‬الی ‪ 40‬ساعت‬
‫آنالیز نتایج‬
‫وابسته به دانشگاه‬
‫ساعتی ‪ 50‬هزار لایر‬ ‫پزشک و دکترای‬ ‫تا یک میلیون لایر‬
‫غیر وابسته به‬ ‫تایپ و تکثیر‬
‫دانشگاه‬
‫مربی‪ 140 :‬هزار لایر‪ ،‬استادیار ‪ 160:‬هزار‬ ‫اعضای هیات علمی‬ ‫تا یک میلیون لایر‬
‫مسافرت? داخل‬
‫لایر‪ ،‬دانشیار ‪ 180:‬هزار لایر ‪ ،‬استاد ‪200:‬‬ ‫دانشگاه‬
‫شهری‬
‫هزار لایر‬
‫ساعتی ‪ 80‬هزار لایر‬ ‫پژوهشگر غیر هیئت‬ ‫تا دو میلیون لایر‬
‫مسافرت‬
‫علمی وابسته به‬
‫خارج شهری‬
‫دانشگاه‬

‫فهرست منابع‪( P:‬با روش ونکوور و ترجیحا با نرم افزار ‪ EndNote‬نوشته شوند)‬