‫بسمه تعالی‬

‫تاریخ‪................................ :‬‬ ‫راهنمای تکمیل فرم رضایت آگاهانه‬

‫شرکت در طرح تحقیقاتی‬
‫معاونت تحقیقات و فناوری‬
‫بررسی تاثیر آمپول پیروکسیکام ‪ ,‬در بیماران مبتال به رنال کولیک مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان امام خمینی شهر اهواز در سال ‪1402‬‬ ‫عنوان طرح پژوهشی‬

‫ﻋﻠﯽ وﻓﺎق ﻧﻌﻣت اﻟﻠﮭﯽ‬ ‫نام مجری‬

‫معرفی پژوهش‬
‫امپول پیروکسیکام یک داروی ضد التهاب و ضد درد میباشد که به صورت عضالنی عمیق تزریق میگردد بعد از تزریق این دارو در دقیقه ‪ 0‬و ‪ 15‬و ‪ 30‬میزانکاهش درد تخمین زده میشود ضمنا شروع و تداوم بیمار (آزمودنی) در پژوهش باید آزادنه باشد‪.‬‬

‫در این مطالعه خونگیری برای بیمار انجام نخواهد شد‬ ‫خونگیری‬
‫با توجه به نتایج این مطالعه میتوان به دانستن هر چه بهتر یافته های درمانی دارویی کمک نموده و راهکار ها و اقدامات مناسب را برای بیماران اتخاذ نمود‬ ‫مزایا‬
‫این مطالعه خطر احتمالی برای نمونه ها به دنبال نخواهد داشت‬ ‫خطرات‬
‫با توجه به عدم وجود خطرات احتمالی جبران خطرات نیاز نمیباشد‬ ‫جبران خطرات‬
‫با توجه به طرح تحقیقاتی مورد نظر هزینه های مربوط به عهده مجری یا مجریان بوده و بیماران هزینه ای پرداخت نخواهند کرد‬ ‫هزینه‬
‫این طرح نیاز به روش جایگزین ندارد‬ ‫روشهای جایگزین‬
‫با توجه به بدون نام و نام خانوادگی بودن فرم ها به افراد مورد مطالعه اطمینان داده میشود که تمامی اطالعات آنها و همچنین نتایج به دست آمده کامال محرمانه حفظ میشوند و امکان شناسایی آنها وجود نخواهد داشت‬ ‫محرمانه بودن‬
‫اھواز ﺑﯾﻣﺎرﺳﺗﺎن اﻣﺎم ﺧﻣﯾﻧﯽ‬ ‫کدکارآزمایی بالینی‬
‫مهر و امضاء پژوهشگر‬ ‫آدرس پژوهشگر‬

‫‪09178042600‬‬ ‫شماره تماس پژوهشگر‬

‫این بخش می‌بایست توسط فرد مورد پژوهش تکمیل گردد‪.‬‬
‫اینجانب ‪ .............................................................................‬با آگاهی کامل از موارد فوق و توضیحات حضوری مجری رضایت می‌دهم که به عنوان یک فرد مورد مطالعه در پژوهش به صورت کامال اختیاری و آزاد شرکت نمایم‪.‬‬
‫کلیه اطالعاتی که از من گرفته می‌شود و نیز نام من محرمانه باقی خواهد ماند و نتایج تحقیقات به صورت کلی و در قالب اطالعات گروه مورد مطالعه منتشر می‌گردد و نتایج فردی درصورت نیاز بدون ذکر نام و مشخصات فردی عرضه خواهد گردید و همچنین برائت پزشک یا پزشکان این طرح را ازکلیه اقدامات مذکور در برگه اطالعاتی در صورت عدم تقصیر درارائه اقدامات اعالم می‌دارم‪.‬‬
‫این موافقت مانع از اقدامات قانونی اینجانب در صورتی که عملی خالف وغیر انسانی انجام شود نخواهد بود‪.‬‬
‫امضاء واثر انگشت فرد یا قیم فرد مورد پژوهش‬ ‫آدرس فرد مورد پژوهش‬
‫شماره تماس فرد مورد پژوهش‬

‫لطفا پیشنهادات و نظرات و یا مشکالتی و هرگونه خالفی که در پروسه انجام این تحقیق وجودداشته یا دارد با شماره تلفن ‪ 061-33113861‬دفتر کمیته اخالق دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز و یا با پست الکترونیک ‪ research@ajums.ac.ir‬با ما در میان بگذارید‪.‬‬