‫باسمه تعالي‬

‫شماره‪:‬‬
‫تاريخ‪:‬‬ ‫فرم درخواست حق التأليف مقاله‬

‫الف – مشخصات درخواست كننده‬

‫گروه ‪:‬‬ ‫دانشكده ‪:‬‬ ‫رتبه علمي ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬

‫ب – مشخصات مقاله‬

‫‪ -‬عنوان مقاله ‪:‬‬

‫خير‬ ‫‪ -‬آيامقاله قبالً در کنفرانس ‪/‬مجله علمي معتبر ارائه‪/‬چاپ شده است؟‬
‫بلي‬
‫( در صورت پاسخ مثبت مشخصات مربوط رامرقوم فرماييد)‬
‫ساير موارد‬ ‫‪ -‬منابع تاليف مقاله‪ :‬رساله دکتری نگارنده پايان نامه دانشجويان تحت راهنمايی نگارنده طرح پژوهشی مصوب دانشگاه‬
‫(لطفا ً توضيح دهيد)‬
‫‪ -‬مشخصات نويسندگان مقاله و مدارج علمي آنان‬
‫نفر چهارم‬ ‫نفر سوم‬ ‫نفر دوم‬ ‫نفر اول‬
‫‪ -‬سهم هر يك از نويسندگان طبق جدول آيين نامه ارتقأ علمي تعيين شود با توجه به ارائه موافقت نامه پيوست تعيين شود‬
‫شماره حساب دانشجويان ذکر شود‪:‬‬

‫ج – مشخصات مجله‬

‫نام مجله‪:‬‬
‫تاريخ چاپ‪:‬‬ ‫کشور ناشر‪:‬‬ ‫شماره صفحات مربوط به مقاله‪:‬‬ ‫شماره‪:‬‬ ‫جلد‪/‬سال‪:‬‬
‫امضاء متقاضي‬

‫د – مشخصات همايش‬

‫‪ -‬عنوان همايش‪:‬‬
‫‪ -‬مکان و زمان برگزاري‪:‬‬
‫چاپ در مجموعه مقاالت با ارائه حضوري‬ ‫‪ -‬ارائه مقاله‪ :‬سخنراني پوستر‬
‫امضاء متقاضي‬ ‫چاپ در مجموعه مقاالت بدون ارائه حضوري‬

‫ﻫ – تأييد گروه‬

‫مدير محترم پژوهش دانشکده‬

‫و ساير همکاران که در اين گروه مورد بررسی و تأييدقرار گرفته به‬ ‫احتراماً در خواست پرداخت حق التأليف آقاي‪/‬خانم‬
‫همراه مدارک مربوطه جهت اقدامات بعدي به حضور ارسال می شود‪.‬‬
‫امضاء مدير گروه‬ ‫امضاء استاد راهنما (برای متقاضی دانشجو از محل گرنت عضو هيئت علمی )‬

‫و – نظر پژوهش دانشكده‬

‫‪ -‬اعتبار علمی مجله‪ ISI :‬علمی پژوهشی علمی مروری علمی ترويجی مجله در فهرست مجالت علمی مصوب وزارت علوم قرار ندارد‬
‫ملي‬ ‫‪ -‬سطح همايش‪ :‬بين المللي‬
‫خير‬ ‫‪ -‬آيامقاله بنام دانشگاه سمنان ارائه‪/‬چاپ شده است؟ بلي‬
‫‪ -‬مدارک ارسالی جهت پرداخت حق التاليف مقاله کامل است‬
‫امضاء مدير‪ /‬معاون پژوهش دانشکده‬ ‫‪ -‬توضيحات‪:‬‬

‫‪ ‬م&&دارک الزم جهت دري&&افت& حق الت&&أليف و س&&اير هزينه ها‪-1 :‬ف&&رم تکميل ش&&ده درخواست حق الت&&أليف ‪-2‬تص&&وير مقاله چ&&اپ ش&&ده درمجله و کتابچه يا‪CD‬‬

‫مجموعه مقاالت همايش با نام دانشگاه سمنان‬

 ‫ز ‪ -‬اين قسمت توسط معاونت پژوهشی دانشگاه تکميل می شود‬

‫امضا و تاريخ‪:‬‬ ‫ارجاع معاون پژوهشي دانشگاه ‪:‬‬

‫خير‬ ‫بلي‬ ‫‪ -‬حق التاليف مقاله مذکور قبالًپرداخت شده است‬

‫‪ -‬کامل بودن مدارک ارسالی تأييد می شود‬

‫‪ -‬مبلغ حق التأليف برای هريک از نويسندگان‪:‬‬

‫امضاءکارشناس پژوهش دانشگاه و تاريخ‬