‫فرم شماره ‪1‬‬

‫مرحله دوم آزمون نیمه متمرکز دوره دکتری((‪ Ph.D‬در دانشگاه هنر‬
‫(مخصوص داوطلب)‬
‫الف) مشخصات فردی‪:‬‬

‫وضعیت نظام وظیفه‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬

‫شماره داوطلب‪:‬‬ ‫شماره پرونده‪:‬‬
‫وضعیت تأهل‪:‬‬ ‫سال تولد‪:‬‬
‫وضعیت اشتغال‪:‬‬ ‫تلفن تماس‪:‬‬
‫آدرس الکترونیکی‪:‬‬ ‫آدرس‪:‬‬
‫ب) جدول پیشنهاده (پروپوزال) پیشنهادی‪:‬‬

‫عنوان‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫ً‬
‫توجه‪ :‬کلیه موارد ذکر شده در بندهای "ج" و "د" من<درج در این ف<رم ص<رفا ب<ا ارائ<ه م<درک معت<بر قاب<ل ارزی<ابی می‌باش<د‪.‬‬
‫بدیهی است داوطلب باید در صورت ضرورت اصل مدرک را نیز ارائه نماید‪.‬‬

‫ج) سوابق پژوهشی‪:‬‬

‫ج ـ ‪ . 1‬مقاالت چاپ شده در مجالت علمی معتبر داخلی و خارجی و یا کنفرانسها و سمینارها و همایشهای داخلی و خارجی‬

‫نام نویسندگان (نویسنده مسئول مقاله‬ ‫عنوان مجله سال انتشار‬ ‫عنوان مقاله‬ ‫وضعیت‬ ‫نوع‬
‫را با عالمت * مشخص فرمائید)‬
‫چاپ شده‬ ‫عناوین مق االت علمی‬
‫پژوهش ی (داخلی‪،‬‬
‫خارجی)‬
‫پذیرفته شده‬

‫چاپ شده‬ ‫عناوین مق االت علمی‬

‫ترویجی‬
‫پذیرفته شده‬

‫چاپ شده‬ ‫عناوین مق االت ارائ ه‬

‫شده در کنفرانس‌ه ای‬
‫(داخلی‪ ،‬خارجی)‬
‫پذیرفته شده‬

‫ج ـ ‪ .2‬اختراع ثبت شده مورد تایید سازمان پژوهش‌های علمی و صنعتی ایران‬

‫تاریخ ثبت‬ ‫محل ثبت‬ ‫نام اختراع‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫ج ـ ‪ .3‬جشنواره های علمی معتبر‬
 ‫تاریخ برگزاری‬ ‫نهاد برگزارکننده‬ ‫عنوان جشنواره‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫ج ـ ‪ .4‬کتب (ترجمه یا تألیف)‬
‫نام نویسندگان به ترتیب ذکر شده‬ ‫سال انتشار‬ ‫عنوان کتاب‬ ‫نوع‬
‫روی جلد‬ ‫تعداد صفحات‬
‫تألیف‬

‫کتب‬
‫ترجمه‬

‫ج ـ ‪ .5‬امتیاز پایان‌نامه‬

‫ج ـ ‪ 5‬ـ ‪ .1‬دوره کارشناسی‬

‫نمره‬ ‫امتیاز‬ ‫نام استاد راهنما‬ ‫عنوان پروژه یا پایان نامه‬
‫عالی‬ ‫بسیار خوب‬ ‫خوب‬ ‫قابل قبول‬

‫ج ـ ‪ 5‬ـ ‪ .2‬دوره کارشناسی‌ارشد‬

‫نمره‬ ‫امتیاز‬ ‫نام استاد راهنما‬ ‫عنوان پایان نامه‬
‫عالی‬ ‫بسیار خوب‬ ‫خوب‬ ‫قابل قبول‬

‫د ) سوابق تحصیلی‪:‬‬

‫د ـ ‪ .1‬سوابق آموزشی‪:‬‬

‫سال خاتمه‬ ‫سال شروع‬ ‫معدل کل‬ ‫نام دانشگاه‬ ‫رشته – گرایش‬ ‫مقطع تحصیلی‬
‫کارشناسی‬
‫کارشناسی‌ارشد‬
‫د ـ ‪ .2‬برگزیدگان جشنواره‪ ،‬مسابقات بین‌المللی و المپیادهای معتبر‪:‬‬

‫سال برگزیده شدن‬ ‫رتبه‬ ‫نام مسابقه‪/‬المپیاد‪ /‬جشنواره‬ ‫ردیف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
 ‫د ـ ‪ .3‬مدرک زبان‬
‫توضیحات‬ ‫سال آزمون‬ ‫نمره اخذ شده‬ ‫نام آزمون‬

‫پذیرش دانشجویان دکتری به صورت تمام وقت امکان‌پذیر خواهد بود و تعهد حضور تمام وقت الزامی است‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مسئولیت صحت اطالعات ارائه شده به عهده اینجانب است و متعهد< می‌شوم چنانچه در هر مرحله از مصاحبه‪ ،‬ثبت‌نام و‬ ‫‪‬‬
‫اشتغال به تحصیل عدم صحت اطالعات درج شده مشخص شود‪ ،‬بالفاصله از ثبت‌نام و ادامه تحصیل اینجانب جلوگ<<یری‬
‫و مطابق مقررات با اینجانب رفتار شود‪.‬‬

‫امضاء‪:‬‬ ‫تاريخ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬