‫مرکز رشد و نوآوری واحدهای فناور دانشگاه تبریز‬

‫کاربرگ پذيرش تیم های نوآوری و واحدهای فناور در مركز رشد و نوآوری‬
‫مشخصات" متقاضی‪:‬‬ ‫‪.1‬‬

‫در حال ثبت‬ ‫ثبت نشده‬ ‫شرکت‪ :‬ثبت شده‬ ‫نام تجاری تیم ‪ /‬واحد‪:‬‬

‫تاریخ ثبت‪:‬‬ ‫شماره ثبت‪:‬‬

‫نام مسئول تیم‪ /‬واحد‪:‬‬
‫شناسه ملی‪:‬‬
‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬
‫‪:Email‬‬
‫نشانیکامل تیم‪/‬واحد‪:‬‬
‫درج آدرس حقیقی برای متقاضیان اعم از محل کار قبلی و یا منزل جهت سهولت در دسترسی الزامیست‪.‬‬ ‫*‬

‫مشخصات" ایده محوری (طرح‪ /‬محصول)‪:‬‬ ‫‪.2‬‬

‫عنوان طرح‪/‬محصول‪:‬‬

‫مشابهت محصول‪:‬‬ ‫سطح محصول‪:‬‬ ‫سطح فناوری‪:‬‬ ‫حوزه فعالیت‪:‬‬

‫ندارد‬ ‫دارد‬ ‫مشابهداخلی‬ ‫سایر‬ ‫ارتقایافته‬ ‫جدید‬ ‫نوآوری مهندسی معکوس‬ ‫اختراع‬ ‫کشاورزی‬ ‫علوم پایه‬ ‫فنیمهندسی‬
‫ندارد‬ ‫دارد‬ ‫مشابهخارجی‬ ‫توضیح‪................................................ :‬‬ ‫ندارد‬ ‫مجوز اختراع‪/‬استاندارد‪ :‬دارد‬ ‫گرایش و زمینه تخصصی‪:‬‬
‫‪.............‬‬ ‫‪............................................................‬‬

‫معرفی جامع کلیات ایده محوری (طرح‪ /‬محصول) اعم از نوآوری‪ ،‬فناوری‪ ،‬روش فنی‪ ،‬کاربردها‪ ،‬نمونهه""ای داخلی و خ""ارجی‪ ،‬عملک""رد‪ ،‬وی""ژگیه""ای تج""اری‪،‬‬ ‫‪.3‬‬
‫نقاط ضعف‪ ،‬قوت‪ ،‬تهدید و فرصت و چشمانداز بازار محصول‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫علت درخواست پذیرش و توضیح نحوه عملکرد در مرکز‪:‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................‬‬

‫مشخصات" اعضای تيم‪/‬واحد‪:‬‬ ‫‪.5‬‬

‫مسئولیت و موقعیت در تیم‬ ‫مدرك‌تحصيلي‬ ‫شماره همراه‬ ‫کد ملی‬ ‫نام و نام‌خانوادگي‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫مرکز رشد و نوآوری واحدهای فناور دانشگاه تبریز‬

‫نشانی‪ :‬تبریز‪ ،‬بلوار‪ 29‬بهمن‪ ،‬دانشگاه تبريز‪ ،‬مركز رشد و نوآوری تلفن‪ 0413377811 :‬نمابر‪04133377881 :‬‬
‫پستالکترونیکی‪parand@tabrizu.ac.ir :‬‬ ‫نشانی وبسایت‪ttp://parand.tabrizu.ac.ir :‬‬ ‫‪1‬‬
 ‫برنامه زمانبندي اجراي فعاليتهاي ایده محوری (طرح‪ /‬محصول)‪ .................. :‬ماه‬ ‫‪.6‬‬
‫شروع و پايان فعاليتها (برحسب ماه)‬
‫مراحل اجراي ايده‬
‫‪18‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬

‫دستاوردهای حاصل از مراحل اجراي ایده محوری (طرح‪ /‬محصول)‪:‬‬ ‫‪.7‬‬

‫دستاورد و خروجي مرحله‬ ‫مدت اجراء (ماه)‬ ‫عنوان مرحله‬ ‫رديف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬

‫توجيه اقتصادي‪ ،‬سهم و حجم بازار برای ایده محوری (طرح‪ /‬محصول)‪:‬‬ ‫‪.8‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................‬‬

‫اينجانب ‪ .............................................................................‬تعهد مينمايم که قبالً اين پروژه را در جاي ديگري ارائه ننمودهام‪ ،‬لذا در صورت اثبات خالف‬
‫ادعا‪ ،‬پاسخگوي عواقب احتمالي آن در بازپرداخت خسارت مربوطه بوده و برابر مقررات اعمالی و خروج از مرکز اقدام خواهم نمود‪.‬‬
‫نام و امضاء‪:‬‬

‫نشانی‪ :‬تبریز‪ ،‬بلوار‪ 29‬بهمن‪ ،‬دانشگاه تبريز‪ ،‬مركز رشد و نوآوری تلفن‪ 0413377811 :‬نمابر‪04133377881 :‬‬
‫پستالکترونیکی‪parand@tabrizu.ac.ir :‬‬ ‫نشانی وبسایت‪ttp://parand.tabrizu.ac.ir :‬‬ ‫‪2‬‬