‫درخواست مشاوره استاندارد ‪ISO/IEC 17025‬‬

‫نام شرکت (آزمايشگاه)‪:‬‬

‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬ ‫نام مدير عامل‪:‬‬
‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬ ‫نام مدير آزمايشگاه‪:‬‬
‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫تلفن ثابت‪:‬‬ ‫نام فرد مرتبط‪:‬‬
‫پست الكترونيك ‪:‬‬ ‫فاکس‪:‬‬
‫آدرس‪:‬‬
‫زمينههاي کاري و تخصصي آزمايشگاه‪:‬‬
‫‪................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................‬‬

‫‪................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................‬‬

‫‪................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... ...................................‬‬

‫‪............................................‬‬ ‫تعداد روشهاي آزمون استانداردي که قصد داريد براي آنها استاندارد ‪ ISO/IEC 17025‬را استقرار دهيد‪:‬‬
‫شماره استانداردهاي آزمون ‪:‬‬

‫‪.........................................‬‬ ‫تعداد روشهاي آزمون غير استانداردي که قصد داريد براي آنها استاندارد ‪ ISO/IEC 17025‬را استقرار دهيد‪:‬‬
‫عنوان روشهاي آزمون استاندارد نشده به پيوست ارائه شود‪.‬‬

‫تعداد پرسنل آزمايشگاه‪:‬‬

‫تعداد افراد‬ ‫ميزان تحصيـالت‬ ‫تعداد افراد‬ ‫ميزان تحصيـالت‬
‫فوق ديپلم‬ ‫دکتـــرا‬
‫ديپلم‬ ‫فوق ليسانس‬
‫زير ديپلم‬ ‫ليسانس‬
‫‪ ‬خير‬ ‫آيا مستندات يا سوابقي مرتبط به آزمون و کاليبراسيون در آزمايشگاه تهيه شده است ‪  .‬بله‬
‫در صورت مثبت بودن جواب توضيح داده شود‪:‬‬
‫‪........................................................................................................... ...................... ........ ...................... ..... ... ...................... ........ ...................... ........ ...................... ........ ...................... ........ ...................... ..................................... .................................................. ............ ...................................... ....................................................................‬‬

‫‪............................................................... ............................................ ...................... ........ ...................... ........ ................ ...... ........ ...................... ........ ...................... ........ ...................... ........ ................... ... ..................................... .................................................. ................................ .................. ....................................................................‬‬

‫‪............. ...............‬‬ ‫‪ ‬خير ( در صورت مثبت بودن جواب نام استاندارد را ذکر نماييد )‪:‬‬ ‫آيا آزمايشگاه داراي سيستم کيفيت ديگري مي باشد؟ ‪ ‬بله‬
‫‪......................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............ . ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............‬‬

‫کد مدرک‪FR1023(04):‬‬
 ‫آيا پرسنل آزمايشگاه نسبت به اين استاندارد آشنايي دارند؟ ميزان آشنايي؟‬

‫آيا آزمايشگاه تاکنون در مقايسات بين آزمايشگاهي )‪ (Interlaboratory Comparisons‬يا آزمونهاي مهارت )‪(Proficiency Testing‬‬

‫□ خير‬ ‫□ بلي‬ ‫شرکت کرده است؟‬

‫‪................. ................. ................. ................. .................‬‬ ‫تعداد مقايسات بين آزمايشگاهي انجام شده تاکنون‪:‬‬

‫‪............................... ................. ................. ................. ...................‬‬ ‫تاريخ آخرين باري که مقايسه بين آزمايشگاهي يا آزمون مهارت انجام دادهايد؟‬

‫خير‬ ‫□‬ ‫بلي‬ ‫□‬ ‫آيا آزمايشگاه از مواد مرجع گواهي شده (‪ )CRM‬استفاده مي نمايد؟‬

‫خير‬ ‫□‬ ‫بلي‬ ‫□‬ ‫آيا نمونهبرداري جزء فعاليتهاي آزمايشگاه ميباشد؟‬

‫نام تجهيزات وابزارآالت اصلي موجود در آزمايشگاه و تعداد آنها‪( :‬در صورت وجود ليست به پيوست ارائه گردد‪).‬‬

‫آيا تا کنون مميزي از طرف سازمان هاي ذيصالح از جمله نظام تاييد صالحيت بر اساس استاندارد فوق در محل آن آزمايشگاه صورت گرفته است؟‬
‫(در صورت مثبت بودن خواهشمند است گزارش مميزي را به اين شرکت ارسال نماييد‪).‬‬

‫‪ AB ‬خارجي‬ ‫‪ ‬نهاد اعتباردهي پارسيان‬ ‫مرجع اعتباردهي )‪ (AB‬مورد نظر به منظور دريافت گواهينامه ‪  :‬اداره استاندارد‬

‫‪......................................................‬‬ ‫تاريخ مورد نظر به منظور دريافت گواهينامه ‪:‬‬

‫داليل نياز به استقرار استاندارد ‪: ISO/IEC 17025‬‬

‫‪ ‬همكاري با اداره استاندارد به عنوان آزمايشگاه همكار‬ ‫‪ ‬الزام مشتري ميباشد‪.‬‬

‫‪ ‬ساير ‪.............................................................................................. :‬‬ ‫‪ ‬تمايل خود شرکت‪/‬آزمايشگاه‬

‫نحوه آشنايي با شرکت اس جي اس ايران‪:‬‬

‫ساير‪................................................................‬‬ ‫‪ ‬نمايشگاه ‪ ‬همكاران ‪ /‬دوستان ‪‬‬ ‫‪ ‬رقبا‬ ‫‪ ‬تماس و ارتباط از طرف شرکت‬ ‫‪ ‬سايت‬

‫سمت ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي ‪:‬‬ ‫مشخصات تكميل کننده فرم ‪:‬‬

‫امضاء ‪:‬‬ ‫تاريخ تكميل ‪:‬‬

‫کد مدرک‪FR1023(04):‬‬