‫فرم مشخصات فردي و سوابق علمي و تجربي اعضای هسته‪ /‬واحد فناور‬

‫‪:‬نام هسته‪/‬واحد فناور‬ ‫کد فرم‪TIAU-STI-05 :‬‬

‫‪:‬عنوان ايده‪ /‬طرح‬
‫* خواهشمند است فرم را با دقت مطالعه و برای هرکدام از اعضای تيم کاری‪/‬هسته‪ /‬واحد فناور‪ ،‬تايپ و تكميل فرمائيد و‬
‫پس از امضاء به همراه ساير مدارک جهت بررسی و طرح در شورای مرکز رشد فناوريهای نرم به دفتر مرکزتحويل نماييد‪.‬‬

‫‪:‬اطالعات شخصی – ‪1‬‬

‫‪:‬نام‬ ‫‪:‬نام خانوادگی‬

‫‪:‬تاريخ تولد‬ ‫‪:‬شماره ملی‬

‫محل الصاق عکس‬
‫متقاضی‬ ‫‪:‬تلفن تماس‬ ‫‪:‬رشته تحصيلی‬
‫آدرس پست الکترونيک (‪:)E-mail‬‬
‫‪:‬آدرس‬
‫‪:‬وضعيت همکاری در هسته‪/‬واحد فناور‬
‫‪:‬امضاء‬ ‫عضو تيم کاری‬ ‫مسئول طرح‪/‬هسته‪/‬واحد فناور‬
‫مشاور‬ ‫همکار‬

‫(از آخرين مدرک تحصيلی به ترتيب از باال به پايين درج و آخرين مدرک تحصيلی ضميمه گردد)‬ ‫‪ – 2‬سوابق تحصيلی‪:‬‬

‫محل تحصيل‬ ‫تاريخ اخذ مدرک‬ ‫گرايش‬ ‫رشته تحصيلی‬ ‫مقطع تحصيلی‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫‪ – 3‬سوابق علمی‪ -‬آموزشی‪( :‬اگر در دوره آموزشي خاصي شركت نموده يا تدريس داشتهايد و يا مهارت خاصي غير از رشته‬
‫تحصيلي خود داريد در اين قسمت درج نماييد)‬

‫محل برگزاری‬ ‫تاريخ برگزاری‬ ‫مدت دوره‬ ‫عنوان دوره‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪ – 4‬سوابق اجرايی و فعاليتهای فناورانه‪( :‬همکاری با مؤسسات و يا انجام پروژههای فناورانه)‬

‫‪rooshd@Tabriziau.ac.ir‬‬ ‫‪:‬تبریز‪ -‬خیابان مصلی‪ -‬دانشکده معماری و شهرسازی‪ ،‬تلفن تماس‪ ، 041-35549590 :‬دورنگار‪ ،041-35549592 :‬آدرس پست الکترونیکی‬
 ‫فرم مشخصات فردي و سوابق علمي و تجربي اعضای هسته‪ /‬واحد فناور‬

‫وضعيت اجرا‬ ‫سمت‬ ‫مؤسسه مجری‬ ‫زمان اجرا‬ ‫عنوان فعاليت يا پروژه‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪ – 5‬سوابق پژوهشی‪( :‬اگر در اجرای طرح تحقيقاتی مشارکت داشته و يا مقاله و کتاب به چاپ رساندهايد در اين قسمت درج‬
‫نماييد)‬

‫وضعيت‬ ‫سمت‬ ‫مؤسسه مجری‬ ‫زمان اجرا‬ ‫عنوان فعاليت يا پروژه‬ ‫رديف‬

‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬

‫‪ – 6‬توضيحات‪( :‬اگر در زمينه قابليتها و توانايي ها و همچنين سوابق تحصيلی و کاری خود مواردی به غير از جداول باال وجود دارد‪،‬‬
‫در اين قسمت درج نماييد)‬

‫‪rooshd@Tabriziau.ac.ir‬‬ ‫‪:‬تبریز‪ -‬خیابان مصلی‪ -‬دانشکده معماری و شهرسازی‪ ،‬تلفن تماس‪ ، 041-35549590 :‬دورنگار‪ ،041-35549592 :‬آدرس پست الکترونیکی‬