‫فرم‬

‫شماره‪6‬‬

‫فرم ثبت نام داوطلب عضویت در‬

‫شورای مرکزی‬
‫انجمن علمیدانشجویی‪...‬‬
‫دانشگاه‬ ‫دانشجویی‪......................‬‬
‫‪....................‬‬
‫الف) مشخصات فردي‪:‬‬

‫نام‪ .......................... :‬نام خانوادگي‪ ........................................... :‬نام پدر‪ ......................... :‬کد ملي‪....................................:‬‬

‫رشته تحصیلي‪ ................................... :‬مقطع‪ ............................. :‬معدل نیم سال گذشته‪.................................................. :‬‬

‫خیر‬ ‫بلي‬ ‫ب) عضو استعدادهاي درخشان و يا برگزيدگان المپیادها‪:‬‬

‫ج) مقاالت و طرح هاي پژوهشي‪:‬‬

‫مقاالت علمي چاپ شده ( اعم از تألیف يا ترجمه) در نشريات دانشجويي‪/‬دانشگاهي‪ ،‬همايش ها و سمینارها‬ ‫‪.1‬‬

‫سال چاپ‬ ‫تألیف‪/‬ترجمه‬ ‫عنوان مقاله‬

‫رديف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬

‫‪ .2‬طرح پژوهشي‬
‫سال انتشار‬ ‫مجري‪/‬همکار‬ ‫عنوان طرح‬
‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪ .3‬تألیف يا ترجمه کتاب‬

‫سال انتشار‬ ‫مجري‪/‬همکار‬ ‫تألیف‪/‬ترجمه‬ ‫عنوان کتاب‬
‫رديف‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪ .4‬اختراع‬
‫تاريخ ثبت‬ ‫محل‬ ‫شماره‬ ‫نام‬ ‫عنوان اختراع‬

‫رديف‬
‫ثبت‬ ‫ثبت‬ ‫همكاران‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫تاريخ و امضاء‬

‫‪..................‬‬

‫درخواست فوق به همراه فرم پیوست‪ ،‬در تاريخ ‪ / /‬به دبیرخانه انجمنهاي علميدانشجويي دانشکده تحويل و با‬
‫شماره‪ .................................................‬به ثبت رسید‪.‬‬

‫نام و نام خانوادگي و امضاء‬

‫دبیر کمیته نظارت دانشکده‬

‫‪.. .............................‬‬