‫به نام خدا‬

‫مرکز رشد‬
‫کاربرگ درخواست پذیرش و استقرار‬
‫هستههای فنآور در دورۀ رشد مقدماتی‬

‫نام هسته فن آور‪:‬‬

‫نام نماینده یا مدیرعامل‪:‬‬
‫تلفن تماس‪:‬‬
‫عنوان ایده‪:‬‬
‫تاریخ تقاضا‪:‬‬

‫تذکر‪ :‬پر کردن پرسشنامه هیچگونه تعهدی برای مرکز رشد دانشگاه علوم پزشکی‪ 2‬اردبیل ایجاد نمیکند و تنها به‬
‫منظور‪ 2‬ارزیابی طرح توسط مرکز رشد می باشد‪.‬‬

‫تاریخ پذیرش‪:‬‬ ‫شماره پذیرش‪:‬‬ ‫شماره تقاضا‪:‬‬

‫نام کارشناس‪ 2‬یا ناظر‪:‬‬

 ‫‪ -1‬مشخصات متقاضی‪:‬‬
‫نام و نامخانوادگی‬
‫سال و محل تولد‬
‫آدرس پستی‬
‫تلفن‬
‫فکس‬
‫آدرس پست الکترونیکی‬
‫آدرس پایگاه اینترنتی‬
‫نام دانشگاه‬
‫فارغالتحصیل‪‬‬ ‫دانشجو‪‬‬ ‫وضعیت کنونی تحصیلی‬
‫رشته و سال اخذ مدرک تحصیلی‬
‫دکترا‪‬‬ ‫کارشناسی ارشد‪‬‬ ‫کارشناسی‪‬‬ ‫کاردانی‪‬‬ ‫مدرک تحصیلی اخذ شده‬
‫عنوان شغل‪:‬‬ ‫وضعیت شغلی‬
‫سمت‪:‬‬
‫آدرس وتلفن محل کار‪:‬‬

‫‪ -2‬مشخصات همکاران و مشاوران‪:‬‬

‫تمام پاره‬
‫مشاو‬ ‫سال اخذ‬ ‫مدرک – رشته‬
‫وق وق‬ ‫نام دانشگاه‬ ‫تاریخ و محل تولد‬ ‫نام و نامخانوادگی‬
‫ر‬ ‫مدرک‬ ‫تحصیلی‬
‫ت ت‬

‫‪ -3‬سوابق و تجارب کاری‬

‫‪ -3-1‬فعالیتهای تحقیقاتی‪،‬تجارب وسوابق کاری مرتبط با ایده محوری خود را بیان نمایید‪.‬‬
‫رديف‬
 ‫‪ -3-2‬سوابق انتشارات علمی و فنی‬

‫سال انتشار‬ ‫نويسنده‪/‬مترجم‬ ‫عنوان‬ ‫نام کتاب ‪ /‬نشريه‬ ‫رديف‬

‫‪ -3-3‬نام اختراع یا اختراعات خود را در صورت وجود ذکر نمایید‪.‬‬

‫‪ -4‬اطالعات شرکت ثبت شده مربوط به طرح یا ایده محوری( در صورت وجود) ‪:‬‬
‫نام شرکت‪:‬‬
‫تاریخ ثبت‪:‬‬
‫شماره ثبت‪:‬‬

‫‪ -4-1‬مشخصات شرکاء در شرکت موجود یا شرکتی که میخواهید به ثبت برسانید‪.‬‬

‫نوع فعالیت‬ ‫تخصص‬ ‫ثبت سهام هر فرد‬ ‫میزان سهام‬ ‫نام شرکاء‬ ‫ردیف‬
 ‫‪ -4-2‬خالصهای از فعالیتهای شرکت را شامل طرحها‪/‬تعداد پرسنل و اعضای هیئت مدیره بیان نمایید‪.‬‬

‫‪ -5‬ایده و یا کسبوکار خود را به طور خالصه شرح دهید‪.‬‬

‫‪ -6‬فعالیت شما در مرکز شامل چه مواردی است ‪:‬‬

‫‪‬‬ ‫‪ -7‬بکارگیری مشارکت سرمایهگزاری‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -1‬پژوهشی و کسب دانش فنی‬

‫‪‬‬ ‫‪ -7‬تولید محصول‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -2‬تحقیق در مورد شناخت بازار‬

‫‪‬‬ ‫‪ -9‬بازاریابی محصول‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -3‬طراحی محصول‬

‫‪‬‬ ‫‪ -10‬فروش محصول‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -4‬ساخت یک نمونه از محصول‬

‫‪‬‬ ‫‪ -11‬فروش خدمات مهندسی‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -5‬تست و کنترل کیفی‬

‫‪‬‬ ‫‪ R&D -12‬یک محصول موجود‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -6‬استاندارد سازی‬

‫‪ -7‬هدف خود را از استقرار در مرکز رشد به ترتیب اولویت شماره گذاری نمایید ‪.‬‬
‫بهره مندی از حمایت های مادی‬ ‫بهره مندی از حمایت های معنوی‬
 ‫استفاده از وام‬ ‫استفاده از برند دانشگاه‬
‫معافیت های مالیاتی و گمرکی‬ ‫بهره مندی از تجربیات اساتید و پتانسیل دانشجویان‬
‫بهره مندی از فضای اداری مرکز رشد‬ ‫کالس های آموزشی وکارگاهی‬
‫استفاده از خدمات بازاریابی مرکز‬

‫‪ -8‬نوع و میزان حمایتهای مورد نیاز (شامل محل استقرار‪ ،‬تجهیزات اداری و حمایتهای مالی و ‪). . .‬‬
‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫حمایتهای مورد نیاز‬
‫امکانات دفتری‪ ‬کامپیوتر‪ ‬فضا‪ ‬مترمربع‪:‬‬ ‫فضای فیزیکی‪ 2‬و امکانات اداری‬
‫اینترنت‪‬‬ ‫کپی‪ ‬کارپردازی‪‬‬ ‫فاکس‪ ‬منشی‪‬‬ ‫تلفن‪‬‬ ‫خدمات اداری‬
‫الکترونیک ‪ ‬بیولوژیک‪‬‬ ‫مکانیک ‪‬‬ ‫خدمات کارگاهی‪ 2‬و آزمایشگاهی‬
‫بازاریابی‪‬‬ ‫کامپیوتر‪‬‬ ‫استاندارد‪‬‬ ‫مکانیک‪‬‬ ‫الکترونیک‪‬‬ ‫خدمات مشاورهای‬
‫تخصص پزشکی‪‬‬ ‫اقتصاد و شناخت بازار‪‬‬ ‫طراحی صنعتی‪‬‬
‫حقوقی‪‬‬
‫‪‬‬ ‫خدمات آموزشی‬

‫سایر موارد‪:‬‬

‫پاره وقت ‪‬‬ ‫تمام وقت ‪‬‬ ‫‪ -9‬برای پیاده سازی ایده وطرح خود چگونه فعالیتی خواهید داشت؟‬

‫‪ - 10‬تجهیزات مورد نیاز طرح‪/‬ایده که باید توسط مرکز رشد فراهم شود‪:‬‬
‫برآورد قیمت‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫عنوان تجهیزات ‪ ،‬قطعات یا مواد مصرفی‬ ‫ردیف‬
 ‫ضمایم‪:‬‬

‫‪ ‬فتوکپی شناسنامه و کارت ملی اعضای تیم‬

‫‪ ‬عکس ‪ 3×4‬اعضای تیم (‪2‬قطعه)‬
‫‪ ‬رزومه متقاضی و اعضای تیم‬
‫‪ ‬مدرک تحصیلی(یا گواهی اشتغال به تحصیلی) اعضای تیم‬
‫‪ ‬مدارک ثبت اختراع‬
‫‪ ‬مستندات ثبت شرکت‬
‫‪ ‬کسب مقام در جشنوارهها‪ ،‬مسابقات و‪...‬‬
‫‪ ‬مستندات انجام فعالیتهای پژوهشی و تولیدات علمی‬