‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(فرم گزارش عملکرد واحدهای فناور مرکز رشد)‬

‫دوره استقرار‪:‬‬ ‫واحد فناور‪:‬‬

‫تاریخ استقرار‪:‬‬ ‫کد پذیرش واحد‪:‬‬
‫عنوان ایده محوری‪:‬‬
‫تاریخ تنظیم گزارش‪:‬‬

‫‪ - 1‬سهامداران‪ ،‬اعضای هیات مدیره و پرسنل شرکت را مطابق با آخرین تغییرات تکمیل نموده و مستندات الزم را پیوست نمایید‪.‬‬

‫شماره بیمه‬ ‫وضعیت بیمه‬ ‫وضعیت‬ ‫مدرک تحصیلی‬ ‫نام نام خانوادگی‬ ‫ردیف‬
‫همکاری‬

‫‪ -2‬وضعیت پیشرفت پروژه را با توجه به فرم اولیه پذیرش تشریح نمایید‪.‬‬

‫‪ -3‬آیا در طول دوره استقرار‪ ،‬واحد موفق به دریافت مجوز و یا تائیدیه‪ K‬شده است؟‬
‫بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬
‫تاریخ ثبت یا مجوز‬ ‫عنوان مجوز و یا تائیدیه‬ ‫ردیف‬

‫ردیف نوع مجوز‪ ،‬استانداردها‪ #،‬تاییدیه ها تاریخ ثبت‬

‫‪ -4‬آیا در طول دوره استقرار‪ ،‬واحد موفق به ثبت اختراع یا عالئم تجاری شده است؟‬
‫بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬
‫تاریخ ثبت یا مجوز‬ ‫مرجع صدور‬ ‫عنوان مجوز و یا تائیدیه‬ ‫ردیف‬

‫ردیف عنوان اختراع‪ /‬عالئم تجاری تاریخ ثبت شماره ثبت‬

‫‪-5‬آیا واحد و یا اعضای آن در فاصله زمانی مربوط به گزارش پیشرفت کار در دوره ها و یا کارگاه های آموزشی شرکت نموده اند؟‬
‫بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬
 ‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(فرم گزارش عملکرد واحدهای فناور مرکز رشد)‬

‫تاریخ شرکت‬ ‫برگزار کننده‬ ‫عنوان دوره یا کارگاه‬ ‫ردیف‬

‫ردیف عنوان اختراع‪ /‬عالئم تجاری تاریخ ثبت شماره ثبت‬

‫‪ -6‬آیا واحد و یا اعضای آن در فاصله زمانی مربوط به گزارش پیشرفت کار در سمینار‪ ،‬نمایشگاه‪،‬رویداد‪ ،‬کنگره و همایش شرکت نموده است؟‬
‫ردیف ع بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬
‫تاریخ شرکت‬ ‫برگزار کننده‬ ‫عنوان‬ ‫ردیف‬

‫نوان نمایشگاه‪/‬سمینار‪/‬مقاله تاریخ شرکت در‬

‫نمایشگاه‪/‬سمینار‪/‬ارائه مقاله‬
‫مرتبط با ایدهمحوری‬

‫میباشد‪/‬نمیباشد‬
‫‪ -7‬آیا واحد و یا اعضای آن در فاصله زمانی مربوط به گزارش پیشرفت کار ارائه مقاله نموده و یا سمیناری را برگزار کرده است؟؟‬
‫ردیف ع بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬
‫تاریخ ثبت‬ ‫برگزار کننده‬ ‫عنوان مقاله یا سمینار‬ ‫ردیف‬

‫نوان نمایشگاه‪/‬سمینار‪/‬مقاله تاریخ شرکت در‬

‫‪ -8‬آیا واحد با دانشگاه و مراکز علمی در سطوح مختلف( درتدوین یا هدایت پایان نامه های دوره کارشناسی ارشد‪ ،‬دکتری‪ ،‬جذب تیم های دانشجویی‪،‬‬
‫همکاری با اعضاء هیات علمی در اجرای پروژه های مشترک) همکاری نموده است؟‬

‫بلی ‪ ‬خیر ‪( ‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬

‫تاریخ همکاری‬ ‫نام مرکز‬ ‫عنوان همکاری‬ ‫ردیف‬
 ‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(فرم گزارش عملکرد واحدهای فناور مرکز رشد)‬

‫عنوان مشاوره ساعت نام مشاور‬

‫‪ -9‬در مورد فروش محصول یا خدمات و یا قراردادهای منعقد شده واحد در فاصله زمانی مربوط به گزارش پیشرفت کار ؛ توضیح داده شود‪.‬‬
‫خاتمه یافته‬ ‫جاری‬ ‫دریافتی‬ ‫مبلغ‬ ‫مدت‬ ‫طرف‬ ‫شرح قراردادهای فروش‬ ‫ردیف‬
‫قرارداد‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬

‫‪ -10‬کدام یک از روش های بازاریابی زیرمورد استفاده قرار داده اید‪.‬‬

‫‪(‬در صورت وجود؛ مستندات ضمیمه گردد‪).‬‬ ‫الکترونیکی ‪‬شرکت در نمایشگاه ‪‬چاپ بروشور و کارت ویزیت ‪‬اخذ نمایندگی ‪‬سایر )با ذکر نام(‬

‫‪ -11‬هزینه های انجام شده از زمان دریافت کمک حمایتی مرکز رشد را بر اساس جداول زیر تکمیل نمایید‪.‬‬
‫میزان تاثیر در پیشرفت کار‬ ‫مبلغ حمایتی مرکز‬ ‫مبلغ نهایی‬ ‫تاریخ‬ ‫عنوان هزینه‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬

‫‪ -12‬هزینه خرید تجهیزات‪ ،‬مواد مصرفی و خدمات آزمایشگاهی را مطابق جدول زیر اعالم نمایید‪.‬‬
‫ردیف نام تجهیزات تعداد قیمت واحد) لایر( قیمت کل) لایر(‬
‫قیمت کل‬ ‫قیمت‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫تاریخ خرید‬ ‫عنوان تجهیزات‬ ‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
 ‫باسمه تعالی‬

‫مرکز رشد فناوری فرآورده‌های گیاهان دارویی جهاددانشگاهی استان اردبیل‬

‫(فرم گزارش عملکرد واحدهای فناور مرکز رشد)‬

‫نام و نا خانوادگی تکمیل کننده‪:‬‬

‫امضاء و مهر واحد‬