‫)‪(38‬‬ ‫بهبود‪ -‬سال ششم‪ ،‬شماره چهارم‪ ،‬زمستان ‪ -81‬فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‬

‫بررسي موارد سكته‌هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان فارابي‬

‫كرمانشاه(سال‪)1377-79‬‬
‫دكتر نازنين رزازيان*؛ دكتر حسن همايونفر *‬
‫چكيده ‪:‬‬
‫سابقه و هدف‪ :‬سكته‌هاي مغزي در ژاپن و اياالت متحده به ترتيب دومين و سومين علت مرگ و مير است‪.‬‬
‫بررسي تغيير ميزان مرگ و مير در مطالعات وسيعي در كشورهاي صنعتي صورت گرفته كه همگي‬
‫نشان‌دهنده سير رو به كاهش مرگ و مير ناشي از سكته هاي مغزي هستند‪ .‬علت اين كاهش ناشي از كنترل‬
‫عوامل خطرساز سكته‌هاي مغزي و افزايش مراقبت‌هاي پزشكي در چنين بيماراني است‪ .‬مطالعات در يك كشور‬
‫واحد تفاوت‌هاي جغرافيايي ‪ ،‬نژادي ‪ ،‬سني و جنسي را نشان داده‌اند ‪ .‬در كشور ما متأسفانه آمار دقيقي از ميزان‬
‫مرگ و مير ناشي از سكته هاي مغزي در دسترس نمي باشد‪ .‬اين مطالعه با هدف ارزيابي ميزان مرگ و مير‬
‫ناشي از سكته هاي مغزي در بيمارستان فارابي كرمانشاه انجام گرفته است‪.‬‬
‫مواد و روش‌ها‪ :‬مطالعه حاضر به صورت توصيفي و با استفاده از اطالعات موجود در پرونده بيماران بستري‬
‫در بيمارستان فارابي در فاصله بهمن ‪ 1377‬تا اسفند ‪ 1379‬صورت گرفته است‪ .‬متغيرهاي سن ‪ ،‬جنس ‪ ،‬نوع‬
‫ضايعه در سي‌تي‌اسكن ‪ ،‬سطح هوشياري در بدو ورود‪ ،‬ميزان قند خون در زمان مراجعه ‪ ،‬كلسترول خون‪،‬‬
‫سابقه مصرف سيگار و سابقه بيماري قلبي مورد ارزيابي قرارگرفتند‪X.‬‬
‫يافته‌ها‪ 1679 :‬بيمار در اين مدت به علت سكته مغزي در بيمارستان بستري بوده‌اند كه ‪ 348‬مورد (‪21‬درصد)‬
‫منجر به مرگ شده است‪ .‬از نظر سني اكثر موارد در محدوده سني ‪70-75‬سال بوده است‪ .‬در مواردي كه سي‬
‫تي اسكن انجام گرفته‪،‬ضايعات در ‪ %5/35‬هموراژيك بوده اند‪ .‬فشارخون‌باال در ‪ 326‬نفر از بيماران وجود‬
‫داشت‪ .‬هيپرگلسيمي در ‪13‬درصد بيماران ديده شد‪ .‬از نظر سطح هوشياري در بدو ورود ‪ 104‬بيمار در كماي‬
‫خفيف‪ 89،‬نفر در كانفيوژن‪ 69 ،‬نفر در كماي عميق و ‪ 86‬بيمار هوشيار بودند‪ .‬سابقه مصرف سيگار در‬
‫‪7/24‬درصد بيماران وجود داشت‪.‬‬
‫بحث‪ :‬ميزان مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي مغزي در اين مركز بيش از ميزان ذكر شده در من‪XX‬ابع نمي باش‪XX‬د‪ .‬در‬
‫خونريزي‌ه‪XX‬اي مغ‪XX‬زي پيش‌آگهي ب‪XX‬دتر بوده‌اس‪XX‬ت‪ .‬هرچه س‪XX‬طح هوش‪XX‬ياري در ب‪XX‬دو مراجعه پ‪XX‬ايين‌تر ب‪XX‬ود‪ ،‬م‪XX‬رگ‬
‫زودرس‌تر بوده‌است‪ .‬باوجوداين‪ ،‬در حوادث عروقي مغزي سطح هوشياري بيم‪XX‬ار در ب‪X‬دو مراجعه معي‪XX‬ار مطلقي‬
‫براي پيشگويي وضعيت بيمار نمي باشد ‪ ،‬لذا ض‪XX‬روري است بيم‪XX‬اران مبتال به ح‪XX‬وادث ع‪XX‬روقي مغز به‌دقت تحت‬
‫مراقبت و پي‌گيري قرارگيرند‪ .‬كنترل عوامل خطرس‪XX‬از ازنظر پيش‪XX‬گيري اوليه باتوجه به‌ش‪XX‬يوع ب‪XX‬االي فش‪XX‬ارخون‬
‫ضروري است‪ .‬باتوجه به مطالعات گسترده كه تفاوت‌هاي جغرافي‪XX‬ايي را نش‪XX‬ان مي‌ده‪XX‬د‪ ،‬توص‪XX‬يه مي‌ش‪XX‬ود بررسي‬
‫ميزان مرگ و مير ناشي ازسكته‌هاي مغزي به‌صورت جدي دركشور پي‌گيري گردد‪.‬‬
 ‫بررسي موارد سكته هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان‪....‬‬
‫كليدواژه‌ها‪ :‬سكته مغزي‪ ،‬حوادث عروقي مغز‪ ،‬مرگ و مير‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫*عهده دار مكاتبات‪ :‬كرمانشاه‪ ،‬بلوار عشاير (جاده دولت آباد)‪ ،‬مركز آموزشي درماني فارابي‪.‬‬
‫عوامل خطرساز سكته‌هاي مغزي شامل ‪ :‬سن‪،‬‬
‫فشارخون‌باال‪ ،‬ديابت ‪ ،‬اختالالت ليپوپروتئيني ‪،‬‬
‫بيماري‌هاي قلبي‪ ،‬مصرف سيگار و الكل هستند و‬
‫در اين ميان فشارخون‌باال مشخص‌ترين عامل‬
‫خطرساز است(‪.)6‬‬
‫تغييرات در مرگ و مير ناشي از سكته مغزي‬
‫را مي‌توان با تغييرات در عواملي كه در اطراف‬
‫زمان مرگ‪) )Period effect‬و عوامل‌خطرسازي كه‬
‫در اوايل زندگي وجود دارند‪ ،‬توضيح داد(‪ .)7‬در‬
‫بسياري از كشورها با برنامه شناخت و درمان‬
‫فشارخون‌باال‪ ،‬كاهش مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي‬
‫مغزي گزارش شده است(‪7 ،1‬و‪ .)8‬در آمريكا تفاوت‬
‫جغرافيايي در مرگ و مير ناشي از سكته مغزي‬
‫وجود دارد و يك‌كمربندجغرافيايي‬
‫براي‌آن‌توصيف‌شده‌است و نشان داده‌اند كه در‬
‫ايالت‌هاي كاليفورنياي شمالي و جنوبي و جورجيا‪،‬‬
‫آالباما‪ ،‬مي‌سي‌سي‌پي‪ ،‬آركانزاس‪ ،‬تنسي و لوئيزيانا‬
‫ميزان مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي مغزي ‪%40‬‬
‫بيش از بقيه جمعيت آمريكا است(‪ )9‬و اين نشان‬
‫مي‌دهد در يك كشور نيز عوامل مختلفي مي‌تواند بر‬
‫مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي مغزي اثر بگذارد‪.‬‬
‫در ايران آمار دقيقي راجع به شيوع سكته‌هاي‬
‫مغزي و مرگ و مير ناشي از آن در‬
‫دسترس‌نمي‌باشد‪ .‬با توجه به اينكه مرگ و مير به‬
‫عنوان يك شاخص بهداشتي حايز اهميت است و از‬
‫) ‪( 39‬‬
‫* استاديار نورولوژي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‪X.‬‬
‫‪Email:Nrazazian@Yahoo.Com‬‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫حادثه عروقي مغزي به هر نوع ناهنجاري مغز‬
‫ناشي از يك فرايند پاتولوژيك در عروق اطالق‬
‫مي‌گردد‪ .‬تغيير پاتولوژيك در عروق به‌صورت‬
‫انسداد براثر آمبولي يا ترمبوز يا پارگي‬
‫صورت‌مي‌گيرد‪ .‬تغييرات پارانشيمي حاصل در مغز‬
‫شامل دو نوع ايسكميك و خونريزي است‪ .‬انواع‬
‫نادرتر بيماري‌هاي مغز آن‌هايي هستند كه به علت‬
‫تغيير نفوذپذيري ديواره رگ‌ها يا افزايش چسبندگي‬
‫يا ساير تغييرات كيفيت خون پديد مي‌آيند(‪.)1‬‬
‫حوادث عروقي مغزي دومين علت شايع مرگ‬
‫در ژاپن و سومين علت مرگ و مير در اياالت متحده‬
‫مي‌باشد‪ .‬مطالعات متعددي راجع به تغيير در ميزان‬
‫مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي مغزي در نقاط‬
‫مختلف جهان صورت‌گرفته‌است(‪ .)2-5‬در ژاپن‬
‫ميزان مرگ و مير از سال ‪ 1950‬تا ‪ 1997‬مرتبا"‬
‫كاهش يافته است و اين كاهش در دهه ‪1960‬‬
‫شروع شده و درسال‌هاي اول سير سريع‌تري داشته‬
‫و در سال‌هاي آخر مطالعه سير آهسته‌تري‬
‫پيداكرده‌است‪ .‬پژوهشگران‌نتيجه‌گيري كرده‌اند كه‬
‫احتمال دارد از سال ‪ 1990‬عوامل خطرساز جديدي‬
‫به‌وجود آمده و يا كنترل عوامل خطرساز قبلي‬
‫دچار اشكال شده باشند‪ .‬اين موضوع با توجه به‬
‫پيرشدن جمعيت حايز اهميت فراواني است(‪.)2‬‬
 ‫)‪(40‬‬ ‫بهبود‪ -‬سال ششم‪ ،‬شماره چهارم‪ ،‬زمستان ‪ -81‬فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‬
‫هيپركلسترولمي و سابقه بيماري‌هاي قلبي مورد‬
‫بررسي قرار گرفته‌اند‪ .‬نوع ضايعه مغزي شامل دو‬
‫نوع ايسكمي و خونريزي بوده است‪ .‬سطح‬
‫هوشياري بر اساس معيارهاي كتب مرجع شامل‬
‫هوشياري‪ ،‬كانفيوژن‪ ،‬كماي‌خفيف و‬
‫كماي‌عميق‌تقسيم‌بندي‌گرديد‪ .‬بيمار هوشيار به‬
‫شخص بيدار داراي جهت‌يابي نسبت به زمان ‪ ،‬مكان‬
‫و اشخاص اطالق گرديد‪ .‬كانفيوژن به بيمار بيدار‬
‫بدون جهت‌يابي نسبت به زمان ‪ ،‬مكان و اشخاص‬
‫گفته مي‌شود و كماي خفيف شامل‌بيماري‌است كه‬
‫بيداري‌ندارد‪ ،‬ولي به تحريكات دردناك پاسخ مي‌دهد‪.‬‬
‫كماي عميق بيمار غيربيداري است كه به تحريكات‬
‫دردناك پاسخ نمي‌دهد‪ .‬فشارخون‌باال به فشار خون‬
‫باالي‪ mmHg 90/140‬اطالق‌گرديد‪ .‬هيپرگلسيمي‬
‫به‌قندخون بدو مراجعه‌باالي ‪ mg/dl 200‬اطالق‌گرديد‪.‬‬
‫آريتمي قلبي بر اساس يافته‌هاي الكتروكارديوگرام‬
‫تشخيص داده شد‪ .‬وجود سكته مغزي در كليه‬
‫بيماران با وجود شواهد سكته در سي‌تي‌اسكن و يا‬
‫مطابق تعريف سازمان بهداشت جهاني مبني بر‬
‫شروع عاليم نورولوژيك فوكال كه بيش از ‪24‬‬
‫ساعت طول كشيده و يا منجر به مرگ گرديده است‪،‬‬
‫توسط نورولوژيست تأييد شد ‪ .‬در اين قسمت عدم‬
‫دسترسي به سي‌تي‌اسكن باعث شد تمام بيماران‪،‬‬
‫تشخيص بر اساس سي تي اسكن نداشته باشند‪ .‬در‬
‫مورد بيماران ديابتي سابقه مصرف دارو يا‬
‫مراجعات پزشكي دقيق نبوده است‪ ،‬لذا به‬
‫اندازه‌گيري قند خون اكتفا گرديد‪.‬‬
‫يافته‌ها‪:‬‬
‫طرفي وجود آمار اوليه از نظر خصوصيات موارد‬
‫منجر به‌فوت مي‌تواند هم در مورد مراقبت‌هاي‬
‫بيماران در دوره زماني نزديك به مرگ و هم‬
‫درخصوص عوامل خطرساز منجر به مرگ اطالعات‬
‫بيشتري فراهم كند ‪ ،‬لذا بر آن شديم كه اين مطالعه‬
‫را در بيمارستان فارابي انجام دهيم‪ .‬با توجه به‬
‫اينكه بيمارستان فارابي تنها مركز نورولوژي در‬
‫كرمانشاه محسوب مي‌شود‪ ،‬اين مطالعه مي‌تواند‬
‫شاخص تخميني از ميزان كشندگي‬
‫(‪ ) Case Fatality Rate‬يا ميزان مرگ و مير ناشي‬
‫از سكته‌هاي مغزي محسوب گردد‪ .‬چنين مطالعه‌اي‬
‫با رويكرد جامعه نگر از نظر كنترل عوامل خطرساز‬
‫يك مطالعه پوياست كه الزم است مرتبا ً پي‌گيري‬
‫گردد‪.‬‬
‫مواد و روش‌ها‪:‬‬
‫اين مطالعه به‌صورت توصيفي و با استفاده از‬
‫اطالعات موجود در پرونده‌هاي بيماران انجام گرفته‬
‫است‪ .‬جامعه مورد پژوهش ‪ 1679‬بيمار مبتال به‬
‫سكته مغزي بوده‌اند كه طي بهمن ‪1377‬تا اسفند‬
‫‪ 1379‬در بيمارستان فارابي بستري شده‌اند‪ .‬از اين‬
‫ميان ‪ 348‬مورد فوت نموده‌اند كه همگي اين‬
‫بيماران به روش سرشماري وارد مطالعه شده و در‬
‫دو گروه بررسي شده‌اند‪ :‬گروهي كه قبل از ‪24‬‬
‫ساعت فوت نموده و گروهي كه پس از ‪ 24‬ساعت‬
‫فوت كرده‌اند‪ .‬در اين ميان متغيرهاي سن ‪ ،‬جنس ‪،‬‬
‫نوع ضايعه ‪ ،‬محل ضايعه ‪ ،‬سطح هوشياري در بدو‬
‫ورود ‪ ،‬وجود بيماري‌هاي همراه براساس فراواني‬
‫فشارخون‌باال‪ ،‬آريتمي‌هاي قلبي‪ ،‬هيپرگلسيمي و‬
 ‫بررسي موارد سكته هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان‪....‬‬ ‫) ‪( 41‬‬

‫سني اكثر موارد در محدوده سني‪ 70-75‬سال‬
‫بوده‌اند(‪ 81‬بيمار يا ‪() %3/23‬نمودار‪.)1‬‬
‫جوان‌ترين مورد فوت ‪ 25‬ساله و مسن‌ترين مورد‬
‫‪ 105‬ساله بود‪ 181 .‬مورد از بيماران مرد(‪)%52‬‬
‫و ‪ 167‬مورد بيمار زن بودند‪ .‬نوع ضايعه در‬
‫سي‌تي‌اسكن در ‪149(%8/42‬نفر) بيمـاران به‌علت‬
‫بدي حـال عمـومي و عـدم امكـان‬
‫‪ 1679‬بيمار از بهمن سال ‪ 1377‬تا اسفند سال‬
‫‪ 1379‬با تشخيص سكته مغزي در بيمارستان فارابي‬
‫بستري شده‌اند كه ‪ 348‬مورد(درصد) منجر به فوت‬
‫شده‌است‪ .‬در ‪ 107‬مورد مرگ‪ ،‬در طول ‪ 24‬ساعت‬
‫اول بستري اتفاق افتاد (‪ )%31‬و در ‪ 241‬مورد‬
‫مرگ‬
‫(‪ .)69%‬پس از ‪ 24‬ساعت عارض گرديد‪ .‬از نظر‬

‫نمودار‪ -1‬توزيع فراواني نسبي مرگ و ميرناشي از سكته‌هاي مغزي بر‌اساس گروه‌هاي سني (بيمارستان فارابي ‪)1377 -79 ،‬‬
 ‫)‪(42‬‬ ‫بهبود‪ -‬سال ششم‪ ،‬شماره چهارم‪ ،‬زمستان ‪ -81‬فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‬
‫اتفاق مي‌افتد و ممكن است خانواده بيمار‬
‫پي‌گير نباشند و بيمار را به بيمارستان نياورند‪.‬‬
‫ميزان كشندگي (‪ )CFR‬بدست‌آمده با ميزان كشندگي‬
‫در شمال سوئد قابل مقايسه مي‌باشد كه در فاصله‬
‫سال‌هاي ‪ 1985‬تا ‪ 1991‬براي محدوده سني ‪-75‬‬
‫‪ 65‬از ‪9/21‬درصد به ‪4/15‬درصد كاهش يافته است‪.‬‬
‫پژوهشگران در اين مقاله علت اين كاهش را در اين‬
‫محدوده سني كاهش شدت سكته‌هاي مغزي‬
‫دانسته‌اند(‪ )2‬و اين كاهش را ناشي از افزايش‬
‫آگاهي عمومي و تغييرات در سطوح عوامل‬
‫خطرساز در جامعه و به‌دنبال آن كاهش شدت عاليم‬
‫باليني سكته‌هاي مغزي و بهترشدن مراقبت‌هاي‬
‫پزشكي هنگام وقوع سكته‌هاي مغزي دانسته‌اند(‬
‫‪12‬و‪.)13‬‬
‫در ژاپن كاهش پيشرونده مرگ و مير ناشي از‬
‫سكته‌هاي مغزي را مربوط به كنترل مصرف سيگار‬
‫و فشارخون‌باال به‌عنوان پيشگيري اوليه دانسته‌اند(‬
‫‪ .)2‬به نظر مي‌رسد تفاوت‌هاي جغرافيايي در مرگ‬
‫و مير ناشي از سكته‌هاي مغزي وجود دارد‪ ،‬ولي‬
‫علت اين تفاوت شناخته نشده است(‪ .)13‬در ضمن‬
‫چنين اختالف جغرافيايي را به اختالف در شيوع‬
‫فشارخون باال مربوط دانسته‌اند‪ .‬در مورد وقايع‬
‫اطراف زمان مرگ به نظر مي‌رسد هرچه‬
‫مراقبت‌هاي پزشكي از كيفيت بهتري برخوردار‬
‫باشد‪ ،‬مي‌توان ميزان مرگ و مير را بهتر كنترل‬
‫نمود‪ .‬در مورد بيماران ما دوري مراكز درماني‬
‫مختلف و اتالف وقت در طول مشاوره‌ها و انتقال‬
‫بيماران جهت اقدامات تشخيصي مي‌تواند در وقايع‬
‫اطراف زمان مرگ مؤثر باشد و كيفيت مراقبت را‬
‫‪ 3/23%‬بيماران سابقه سكته‌قلبي داشتند و سابقه‬
‫مصرف سيگار در ‪ 95‬نفر مثبت بود‪.‬‬
‫بحث‪:‬‬
‫ميزان مرگ و مير در بيماران بستري در‬
‫بيمارستان فارابي به علت سكته مغزي معادل ‪%21‬‬
‫بوده است‪ .‬در منابع ميزان مرگ و مير بيماران‬
‫مبتال به سكته مغزي بين ‪ %25‬تا ‪ %29‬ذكر‬
‫گرديده است(‪ .)1‬البته اين تفاوت در مناطق‬
‫جغرافيايي متفاوت نيز وجوددارد‪ ،‬به‌طوري كه در‬
‫طول دهه‌هاي گذشته ميزان مرگ و مير ناشي از‬
‫سكته‌هاي مغزي در اياالت متحده و اروپاي غربي‬
‫كاهش يافته‪ ،‬در حالي كه در بسياري از كشورهاي‬
‫اروپاي شرقي اين ميزان افزايش نشان داده است(‬
‫‪10‬و‪ .)11‬مطالعات موجود همگي در سطحي وسيع‬
‫و براساس ميزان مرگ و مير ساالنه به ازاي هر‬
‫‪ 100،000‬نفر جمعيت مي‌باشد‪ .‬در مطالعه ما اين‬
‫درصد تا حدودي مي‌تواند نشان‌دهنده موارد منجر به‬
‫(‪Case‬‬ ‫مرگ در ازاي موارد ابتال به سكته مغزي‬
‫‪ ) Fatality Rate‬باشد؛ چون بيمارستان فارابي تنها‬
‫مركز نورولوژي استان است‪ .‬با اين حال ممكن است‬
‫مواردي كه سريعا ً منجر به مرگ مي‌شود و يا موارد‬
‫بسيار خفيف به اين مركز ارجاع داده نشود‪ .‬ضمنا ً‬
‫مطالعه پس از ترخيص بيماران ادامه نيافته است و‬
‫شامل بيماراني نمي‌شود كه احتماالً در زماني پس‬
‫از ترخيص به علت عوارض سكته مغزي فوت‬
‫كرده‌اند‪ .‬نگرش‌هاي فرهنگي نيز مي‌تواند در عدم‬
‫مراجعه بيماران مؤثر باشد‪ ،‬چرا كه سكته‌هاي مغزي‬
‫معموالً در محدوده سني باالي ‪ 65‬سال‬
 ‫بررسي موارد سكته هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان‪....‬‬
‫از نظر جنس ‪ 181‬مورد از بيماران مرد و‬
‫‪ 167‬نفر زن بوده‌اند‪ .‬از نظر جنسي شيوع مرگ و‬
‫مير در مردان كمي بيش از زنان است‪ .‬شيوع‬
‫سكته‌هاي مغزي در مردان بيشتر است(‪15‬و‪ )18‬در‬
‫حالي‌كه در مطالعه ‪ Whiliamz‬و همكاران جنس‬
‫تأثيري در مرگ و مير نداشته است(‪.)17‬‬
‫مشكل عمده بيمارستان فارابي عدم وجود يك‬
‫مركز سي‌تي‌اسكن در اين مركز نورولوژي استان‬
‫مي‌باشد‪ .‬اين امر منجر به انتقال بيماران به‬
‫بيمارستان‌هاي ديگر براي انجام‌دادن سي‌تي‌اسكن‬
‫شده‌است‪ ،‬لذا در عده كثيري از بيماران (‪)%8/42‬‬
‫سي‌تي‌اسكن انجام نگرفته است‪ .‬در بين كساني كه‬
‫براي آن‌ها سي‌تي‌اسكن انجام داده‌اند‪ ،‬موارد منجر‬
‫به مرگ عمدتاًضايعه هموراژيك(‪)%5/35‬‬
‫داشته‌اند و در ‪ %4/18‬ضايعه ايسكميك بوده است‪.‬‬
‫شيوع ضايعات هموراژيك تقريبا" دو برابر ضايعات‬
‫ايسكميك بوده است‪ .‬شيوع سكته‌هاي ايسكميك ‪ 3‬تا‬
‫‪ 4‬برابر حالت هموراژيك است(‪ ،)15‬ولي ميزان‬
‫مرگ و مير در سكته‌هاي هموراژيك بيشتر‬
‫بوده‌است و اين بيماران در‪ %75‬موارد دچار كماي‬
‫زودرس مي‌گردند(‪ .)19‬در سكته‌هاي ايسكميك‬
‫عوامل متعددي بر پيش‌آگهي مؤثر است‪ :‬از جمله‬
‫حجم آنفاركت‪ ،‬تورم ناشي از آن و جابه‌جايي‬
‫ساختمان‌هاي مركزي مغز كه اين امر را مي‌توان با‬
‫انجام دادن سي‌تي‌اسكن در طول يك روز پس از‬
‫سكته پيش‌بيني‌كرد‪ .‬عامل تعيين‌كننده پيش‌آگهي‪،‬‬
‫حجم و محل هماتوم است(‪.)6‬‬
‫از نظر سطح هوشياري اكثر بيماران (‪104‬‬
‫نفر) در بدو مراجعه در كماي خفيف به‌سرمي‌بردند‪.‬‬
‫) ‪( 43‬‬
‫كاهش دهد‪ .‬باوجودمحدوديت‌هاي مطالعه رقم ‪%21‬‬
‫تفاوت فاحشي با آمارهاي جهاني ندارد و اين‬
‫مي‌تواند نشان‌دهنده تالش كاركنان به‌رغم كليه‬
‫مشكالت موجود در جهت حفظ كيفيت مراقبت از‬
‫بيماران باشد‪ .‬سن يك عامل مهم در پيش‌آگهي‬
‫بيماران مبتال به سكته مغزي است و با افزايش سن‬
‫احتمال مرگ و مير افزايش مي‌يابد‬
‫(‪15 ،9 ،6 ،1‬و ‪ )16‬در مطالعه ما نيز بيشترين‬
‫ميزان مرگ و مير در باالي ‪ 65‬سال اتفاق افتاده‬
‫بود‪ .‬بيشترين ميزان مرگ و مير مربوط به گروه‬
‫سني‬
‫‪ 74-70‬سال با ‪3/23‬درصديا ‪ 81‬نفر بوده است و‬
‫پس از آن محدوده سني ‪ 65-69‬سال با ‪1/20‬درصد‬
‫يا ‪ 70‬نفر قرار گرفته است ‪.‬در مطالعه‌اي در سوئد‬
‫نشان داده شد كه ميزان كشندگي (‪ )CFR‬در‬
‫سال‌هاي ‪ 1985‬تا ‪ 1991‬براي گروه سني‪65-74‬‬
‫سال تغيير كرده است‪ .‬در اين مطالعه نشان داده شده‬
‫كه در مردان بروز سكته مغزي تمايل به بروز در‬
‫سنين باالتري‌داشته و در زنان اين امر روي‬
‫نداده‌است(‪ .)12‬در مطالعه ديگري اثر سن‪ ،‬جنس‪،‬‬
‫نژاد و سطح سواد بيماران بر بقاي ‪ 12‬ماهه ‪435‬‬
‫بيمار مبتال به سكته مغزي بررسي شده است‪ .‬در‬
‫اين مطالعه ‪ %24‬بيماران در طول مطالعه فوت‬
‫كرده‌اند و سن يك عامل قوي پيش‌بيني‌كننده مرگ و‬
‫مير بوده است‪ ،‬در حالي‌كه جنس و نژاد و سطح‬
‫سواد بيماران از نظر آماري تأثيري در بقاي ‪12‬‬
‫ماهه آنان نداشته است(‪ .)17‬در سوئد شيوع سكته‬
‫مغزي در خانم‌ها تغيير نكرده و در مردان كاهش‬
‫يافته‌است(‪.)15‬‬
 ‫)‪(44‬‬ ‫بهبود‪ -‬سال ششم‪ ،‬شماره چهارم‪ ،‬زمستان ‪ -81‬فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‬
‫از ديابت از هيپرگلسيمي ناشي از استرس‬
‫وجودنداشت؛ لذا انتخاب واژه هيپرگلسيمي را‬
‫مناسب‌تر از ديابت دانستيم‪ .‬با آگاهي از اينكه خطر‬
‫حوادث عروقي مغز در ديابتي‌ها ‪5/1-3‬برابر بيش‬
‫از جمعيت عمومي است(‪ ،)15‬استرس هيپرگلسيمي‬
‫در انفاركتوس ميوكارد و سكته مغزي توصيف شده‬
‫است(‪ .)22‬هيپرگلسيمي به خودي خود مي‌تواند يك‬
‫عامل تغييردهنده شدت صدمات مغزي باشد(‪. )23‬‬
‫هيپرگلسيمي حاد خطر مرگ و مير را در‬
‫غيرديابتي‌ها افزايش مي‌دهد و در همين گروه‬
‫كساني كه از مرگ نجات مي‌يابند‪ ،‬بهبودي‬
‫عملكردشان كمتر است(‪.)24‬‬
‫آريتمي‌هاي مختلف قلبي در‪ 53‬نفر از بيماران‬
‫وجود داشت‪ .‬در ‪ 16‬نفر از بيماران سابقه سكته‬
‫قلبي وجود داشت‪ .‬آترواسكلروز پديده‌اي است‬
‫منتشر كه عروق را در كليه نقاط بدن مي‌تواند‬
‫درگير سازد؛ لذا در بيماران مبتال به سكته مغزي‬
‫بايد هميشه احتمال همراهي ضايعات قلبي را به ياد‬
‫داشت‪ .‬انفاركتوس ميوكارد يكي از داليل مرگ و مير‬
‫در بيماران دچار سكته مغزي است(‪ )1‬در بيمارستان‬
‫فارابي از كليه بيماران به‌طور معمول‬
‫الكتروكارديوگرام گرفته مي‌شود‪ .‬سكته‌هاي مغزي‬
‫خود نيز مي‌توانند تغييراتي در الكتروكارديوگرام‬
‫ايجاد كنند‪ .‬تغييرات كالسيك در الكتروكارديوگرام‬
‫مبتاليان به سكته مغزي امواج ‪ T‬بزرگ و رو به‬
‫‪QT Interval‬‬ ‫باال(‪ )Cerebral T Wave‬و طوالني شدن‬
‫است كه در ابتدا در بيماران مبتال به خونريزي‬
‫ساب آراكنوئيد توصيف گرديد‪ .‬مطالعات نشان‬
‫داده‌اند كه اين تغييرات در سكته‌هاي ايسكميك‪،‬‬
‫كاهش سطح هوشياري در حد كانفيوژن در ‪89‬‬
‫بيمار وجود داشت‪ 86 .‬نفر از بيماران كامال"‬
‫هوشيار بودند و فقط ‪ 69‬نفر در كماي عميق به سر‬
‫مي‌بردند‪ .‬اين امر نشان مي‌دهد كه گرچه اختالل‬
‫بيشتر در سطح هوشياري اغلب با مرگ زودرس‌تر‬
‫همراه است‪ ،‬ولي كساني كه در بدو مراجعه‬
‫هوشيار هستند نيز ممكن است به سمت مرگ بروند‪.‬‬
‫هيچ قانوني وجود ندارد كه پيش آگهي را بر اساس‬
‫عاليم بيمار در زمان معاينه با قطعيت تعيين كرد(‪1‬‬
‫و ‪.)17‬‬
‫درمواردي كه كما يا كانفيوژن از شروع‬
‫ضايعه وجود دارد‪ ،‬پيش‌آگهي عمدتا" با حفظ‬
‫پاكيزگي راه‌هاي هوايي‪ ،‬كنترل ورم مغز ‪ ،‬اجتناب از‬
‫پنوموني‪ ،‬آسپراسيون و حفظ تعادل آب و الكتروليت‬
‫تعيين مي‌شود(‪ .)1‬در بيماران ما مبتاليان به كماي‬
‫عميق زودتر به سمت مرگ رفته‌اند ‪.‬‬
‫فشارخون‌باال در ‪ %8/67‬بيماران (معادل ‪236‬‬
‫نفر) وجود داشت‪ .‬فشار خون باال پس از سن‬
‫‪65‬سالگي مهم‌ترين عامل خطرساز آترواسكلروز‬
‫(‪15،6،1‬و‪ )20‬است‪ .‬در بسياري از مطالعات يكي‬
‫از علل كاسته‌شدن مرگ و مير ناشي از سكته مغزي‬
‫كنترل عوامل خطرساز خصوصا ً فشار خون باال ذكر‬
‫گرديده است(‪1-5‬و‪ .)14‬فشارخون‌باال خطر ضايعه‬
‫هموراژيك را بيشتر از ضايعه ايسكميك افزايش‬
‫مي‌دهد و آن را تا ‪ 6‬برابر مي‌رساند(‪.)22‬‬
‫هيپرگلسيمي بر مبناي قند خون زمان مراجعه‬
‫كه باالتر از‪ mg/dl200‬بوده است‪ ،‬در ‪ %13‬بيماران‬
‫ديده‌شد‪ .‬به‌علت عدم وجود سابقه كامال" صحيح‬
‫امكان بررسي و تشخيص دقيق هيپرگلسيمي ناشي‬
 ....‫بررسي موارد سكته هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان‬ ( 45 )

‫بيماري‌هاي پرمخاطره‌اي هستند كه حتي در صورت‬
‫زنده‌ماندن بيماران مي‌توانند با ناتواني‌هاي شديد‬
‫خسارات زيادي به بار آورند؛ لذا پيشگيري اوليه و‬
‫كنترل عوامل خطرساز خصوصا ً فشارخون‌باال‬
‫ضروري‬
‫بررسي ميزان مرگ و مير ناشي از سكته‌هاي‬. ‫است‬
‫مغزي به منظور كنترل عوامل خطرساز با توجه به‬
‫تفاوت‌هاي نژادي و جغرافيايي يك بررسي پويا‬
‫و جامعه‌نگر است كه نياز به كار گروهي و پي‌گيري‬
‫مستمر بيماران حتي پس از ترخيص از بيمارستان‬
.‫دارد‬
‫حمالت ايسكمي گذرا و ضايعات غيرعروقي مغز نيز‬
‫ سابقه مصرف سيگار‬.)25(‫ممكن است ايجاد شوند‬
‫ خطر سكته مغزي‬.‫ بيماران وجود داشت‬%7/24 ‫در‬
‫در سيگاري‌هاي قهار‬
%1/4 ‫ و در سيگاري‌هاي‌غيرحرفه‌اي‬1/11%
‫ در بيماران ما اطالع‬.)15(‫بيش از عموم مي باشد‬
‫دقيقي از‬
.‫مدت مصرف و مقدار مصرف سيگار وجود نداشت‬
)ICD( ‫قابل ذكر است كه دقت و كدگذاري‬
‫تشخيصي از عواملي است كه مي‌تواند در آمار‬
‫ سكته‌هاي مغزي‬.‫نهايي تأثير داشته باشد‬

References:

1. Adams R,Victor M, Ropper H .Principle of neurology. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2001,

P. 821-829.

2. Longjian L, Ikida K,Yamori Y. Changes in stroke mortality rate of 1950-1997. Stroke 2001; 32:1754.

3. McGovern P, Burke G, Sprafka JM, Xue S, Folsom AR, Blackbum H. Trends in mortality and risk

factor levels for stroke from 1960-1990. JAMA 1992; 268: 735-759.

4. Tuomilehto J, Sarti C, Narva EV, Salmi K, Sivenius J, Kaarsalo E, et al. The FINMONICA stroke

register: community based stroke registration and analysis of stroke incidence in Finland, 1983-1985.

Am J Epidemiol 1992; 135:1259-1270.

5. Alfredsson L, Von Arbin M, De Faire U. Mortality from and incidence of stroke in Stockholm. Br Med

J 1986; 292:1299-1303.

6. Braunwald E, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Lonco D, Jamson L. Harrison's principles of internal

medicine. McGraw-Hill.; 2001, P.2369-2389.

7. Peltonen M. Asplund K. Age period cohort effects on stroke mortality in Sweden 1969-1993 and

forecasts up to the year 2003. Stroke 1996; 27:1981-1985.

 (46) ‫ فصلنامه علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه‬-81 ‫ زمستان‬،‫ شماره چهارم‬،‫ سال ششم‬-‫بهبود‬

8. Zhang XH, Sasaki S, Kesteloot H. Changes in the sex ratio of stroke mortality in the period of 1955

through 1990. Stroke 1995; 26:1774-1780.

9. Lanska DJ. Geographic distribution of stroke mortality in United States: 1939-1941 to 1979-1981.

Neurology 1993; 43:1839-1851.

10. Thom TJ. Stroke mortality trends: an international perspective. Ann Epidemiol 1993; 3:509-518.

11. Bonita R, Stewart A, Beaglehole R. International trends in stroke mortality. Stroke 1990; 21:989-992.

12. Stegmayr B. Aspuland K . Wester PO. Trends in incidence, case-fatality rate and severity of stroke in

northern Sweden 1985-1991. Stroke 1994; 25:1738-1745.

13. Wolf PA, D'Agostino RB, O'Neal MA, Sytkowski P, Kase CS, Belanger AJ. Secular trends in stroke

incidence and mortality: the Framingham study. Stroke1992; 23:1551-1555.

14. He J, Klag M, Wu Z, Whelton PK. Stroke in the people's Republic of China.Stroke 1995; 26:2222-27.

15. Rowland C. Merritt's neurology. 10th ed. Philadelphia: Williams and Wilkins; 2000, P.217-229.

16. Kapral MK, Wang H, Mamadani M. Effects of socioeconomic state on treatment and mortality after

stoke. Stroke 2002; 33:268-273.

17. Whllhams GR, Jiang J. Development of an ischemic stroke survival score. Stroke 2003; 31:2412.

18. Amerhcan Heart Association. Heart and stroke statistical update Dalas ,tex: American Heart

Association; 1999.

19. Swash M, Oxbary J. Clinical neurology. Vol 1, 1st ed. London: Churchill Livingstone; 1991,

P. 924-950

20. Bradly W, Daroff R, Fenichel G, Marsden C. Neurology in clinical practice. Butterworth-Heinemann.

1996; P. 1081-1083.

21. Simon RP, Aminoff M, Greenberg D, Clinical neurology. 4th ed. Stanford: Appelton and Lange; 1999,

P. 299.

22. Melamed E. Reactive hyperglycemia in patients with acute stroke. J Neurol Sci 1976; 29:267-275.

23. Hamilton G, Tranmer B, Auer RN. Insulin reduction of cerebral infarction due to transient focal

ischemia. J Neurosurg 1995; 262-268.

24. Capes S, Hunt D, Malmerg K, Pathok P. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic

and diabetic patients. Stroke 2001; 32:2426.

 ....‫بررسي موارد سكته هاي مغزي منجر به فوت در بيمارستان‬ ( 47 )

25. Goldstei DS. The electrocardiogram in stroke: relationship to pathophysiological type and comparison

with prior tracing. Stroke 1979; 10:235.