‫پرسشنامه متقاضيان استفاده از خدمات ثبت عالمت تجاری(برند)‬

‫چنانچه متقاضي معرفي به مرکز مشاوره طرف قرارداد براي انجام امور مربوط به ثبت عالمت تجاری هستيد‬
‫اطالعات زير را تكميل و ايميل نماييد‪.‬‬

‫‪ .1‬نام متقاضی‪:‬‬

‫کاالها و طبقات مورد نظر‪ ( :‬از طبقات زیر انتخاب نمایید )‬ ‫‪.2‬‬
‫طبقه ‪ – 1‬مواد شيميايي مورد استفاده در صنايع‪ ،‬علوم‪ ،‬عكاسي و همچنين كشاورزي‪ ،‬باغباني و جنگلباني؛‬ ‫☐‬
‫رزين‌هاي مصنوعي پردازش نشده؛ پالستيك‌هاي پردازش نشده؛ كودهاي گياه؛ تركيبات اطفاء حريق؛ مواد آبكاري و‬
‫جوشكاري فلزات؛ مواد شيميايي براي نگهداري مواد غذايي؛ مواد دباغي؛ چسب‌هاي صنعتي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 2‬رنگ‪ ،‬روغن؛‪ A‬جال؛ الك؛ موادضدرنگ زدگي و جلوگيري كننده از فاسد شدن چوب؛ مواد رنگي؛‬ ‫☐‬
‫مواد تثبيت رنگ‪ ،‬رزين يا صمغ‌هاي خام طبيعي؛‪ A‬فلزات به صورت پودر يا ورق براي نقاشان ساختمان‪ ،‬چاپگرها و‬
‫هنرمندان‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 3‬تركيبات سفيدكننده و ساير مواد مخصوص شستشوي لباس؛ مواد مخصوص تميز كردن‪ ،‬براق‬ ‫☐‬
‫كردن‪ ،‬لكه‌گيري و سائيدن؛ صابون؛ عطريات‪ ،‬روغن‌هاي اسانس‪ ،‬مواد آرايشي؛ لوسيون‌هاي مو؛ گرد و خمير دندان‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 4‬روغن‌ها و گريس‌هاي صنعتي؛ روان‌كننده‌ها‪ ،‬تركيبات گردگيري‪ ،‬مرطوب كردن و جذب رطوبت؛‬ ‫☐‬
‫انواع سوخت (شامل سوخت موتور) و مواد روشنايي؛ انواع شمع و فتيله چراغ‪.‬‬

‫طبقه ‪ – 5‬مواد داروئي و بيطاري؛ مواد بهداشتي براي مصارف پزشكي؛ مواد رژيمي براي مصارف پزشكي‪،‬‬ ‫☐‬
‫غذاي كودكان؛ انواع گچ شكسته‌بندي‪ ،‬لوازم زخم‌بندي؛ مواد پركردن دندان‪ ،‬موم د ندانسازي؛ ضدعفوني كننده‌ها؛ مواد‬
‫نابودكننده حشرات موذي؛ قارچ كش‪ ،‬مواد دفع نباتات هرزه‪.‬‬

‫طبقه ‪ – 6‬فلزات عادي و آلياژهاي آن‌ها؛ مواد ساختماني فلزي؛ ساختمان‌هاي فلزي قابل حمل؛ مواد فلزي‬ ‫☐‬
‫خطوط راه‌آهن؛ كابل و سيم‌هاي غيربرقي از جنس فلزات عادي؛ آهن‌آالت‪ ،‬اقالم كوچك فلزي؛ لوله و مجراهاي فلزي؛‬
‫گاوصندوق؛ اجناس ساخته شده از فلزات عادي كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ سنگ‌هاي‪  ‬معدني فلزات‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 7‬انواع ماشين و ماشين‌هاي افزار؛ انواع موتور (به استثناء موتور وسائط نقليه زميني)؛ قفل و بست‪ ‬‬ ‫☐‬
‫حلقه‌هاي اتصال قطعات ماشين‌ها و قطعات انتقال قوه (به غير از اتصاالت و اجراء انتقال قوه وسائط نقليه زميني)؛‬
‫لوازم و ابزار كشاورزي (به استثناي ابزارهاي دستي)؛‪ A‬ماشين جوجه كشي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 8‬انواع‪  ‬ابزار و لوازم دستي (كه با دست كار مي‌كنند)؛ سرويس كارد و قاشق و چنگال‪ ،‬سالح كمري‪،‬‬ ‫☐‬
‫تيغ‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 9‬اسباب و آالت علمي‪ ،‬دريانوردي‪ ،‬مساحي‪ ،‬عكاسي‪ A،‬سينمايي‪ ،‬بصري‪ ،‬وزن كردن‪ ،‬اندازه‌گيري‪،‬‬ ‫☐‬
‫عالمت دادن‪ ،‬كنترل و مراقبت (نظارت)‪ ،‬نجات و آموزش؛ اسباب و لوازم هدايت‪ ،‬قطع و وصل‪ ،‬تبديل‪ ،‬ذخيره‌سازي‪،‬‬
‫تنظيم يا كنترل جريان برق؛ آالت و اسباب ضبط‪ ،‬انتقال يا تكثير صوت يا تصوير؛ اسباب ذخيره اطالعات مغناطيسي‪،‬‬
‫ديسك‌هاي قابل ضبط؛ ماشين‌هاي فروش خودكار و مكانيسم دستگاه‌هايي كه به سكه كار مي‌كنند؛ صندوق‌هاي ثبت مبلغ‬
‫دريافتي‪ ،‬ماشين‌هاي حساب‪ ،‬تجهيزات داده‌پردازي و رايانه‌اي؛ دستگاه آتش نشاني‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 10‬آالت و ابزار جراحي‪ ،‬پزشكي‪ ،‬دندانسازي و بيطاري‪ ،‬اندام‌هاي مصنوعي‪ A،‬دندان و چشم‌مصنوعي؛‬ ‫☐‬
‫اقالم ارتوپدي؛ مواد بخيه زني‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 11‬دستگاه‌هاي روشنايي‪ ،‬حرارتي‪ ،‬مواد بخار‪ ،‬طبخ‪ ،‬خنك كردن‪ ،‬تهويه‪ ،‬تأمين آب بهداشتي‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 12‬وسائط نقليه‪ ،‬دستگاه‌هاي حمل و نقل زميني‪ ،‬دريايي يا هوايي‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 13‬اسلحه گرم؛ مهمات و انواع پرتابه (از قبيل موشك‪ ،‬خمپاره و غيره)؛ مواد منفجره؛ مواد وسايل‬ ‫☐‬
‫آتشبازي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 14‬فلزات گرانبها و آلياژهاي آن‌ها و كاالهايي كه با فلزات گرانبها ساخته شده يا با آن‌ها روكش شده‌اند‬ ‫☐‬
‫و در ساير طبقات ذكر نشده‌اند؛ جواهرات‪ ،‬سنگ‌هاي گرانبها؛ اسباب و لوازم ساعت‌سازي و زمان سنجي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 15‬آالت موسيقي‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 16‬كاغذ‪ ،‬مقوا و كاالهاي ساخته شده از آن‌ها كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ مطالب چاپ شده‪ ،‬مواد‬ ‫☐‬
‫صحافي؛ عكس؛ نوشت‌افزار؛ چسب براي مصارف تحريري يا خانگي؛ لوازم نقاشي؛ قلم مو نقاشي؛ ماشين تحرير و‬
‫لوازم ملزومات دفتري (به استثناي مبلمان) مواد آموزشي و تدريس ( به استثناي دستگاه‌ها)؛ مواد پالستيكي براي‬
‫بسته‌بندي (كه در ساير طبقات ذكر نشده‌اند)؛ حروف و كليشه چاپ‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 17‬الستيك‪ ،‬كائوچو‪ ،‬صمغ‪ ،‬آزبست (پنبه نسوز)‪ ،‬ميكا (سنگ طلق) و كاالهاي ساخته شده از اين مواد‬ ‫☐‬
‫كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ پالستيك داراي شكل و قالب خاص براي استفاده در توليد ساير كاالها؛ مواد بسته‌بندي‪،‬‬
‫درپوش‌گذاري‪ ،‬انسداد و عايق‌بندي؛ لوله‌هاي قابل ارتجاع غيرفلزي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 18‬چرم و چرم مصنوعي و كاالهاي ساخته شده از آن‌ها كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ پوست‬ ‫☐‬
‫حيوانات؛ چمدان‪ ،‬كيسه و كيف‌هاي مسافرتي؛ چتر‪ ،‬چتر آفتابگير و عصا؛ شالق‪ ،‬يراق و زين و برگ‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 19‬مواد و مصالح ساختماني (غيرفلزي)؛ لوله‌هاي غيرفلزي سخت و غيرقابل انعطاف براي استفاده در‬ ‫☐‬
‫ساختمان؛ آسفالت‪ ،‬قير و قطران؛ ساختمان‌هاي متحرك غيرفلزي؛ بناهاي يادبود غيرفلزي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 20‬مبلمان و اثاثيه‪ ،‬آيينه‪ ،‬قاب عكس؛ كاالهاي ساخته شده از چوب‪ ،‬چوب پنبه‪ ،‬ني‪ ،‬حصير‪ ،‬شاخ‪،‬‬ ‫☐‬
‫استخوان‪ ،‬عاج‪ ،‬استخوان آرواره نهنگ‪ ،‬صدف‪ ،‬كهربا‪ ،‬صدف مرواريد‪ ،‬كف دريا و بدل كليه اين مواد يا ساخته شده از‬
‫پالستيك (كه در ساير طبقات ذكر نشده‌اند)‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 21‬ظروف خانگي يا لوازم آشپزخانه (كه از فلزات قيمتي ساخته يا روكش نشده‌اند)؛ شانه و ابر و‬ ‫☐‬
‫اسفنج؛ انواع برس‪  ‬قلم مو(به استثناي قلم موهاي نقاشي)؛ مواد ساخت برس؛ لوازم نظافت و تميزكاري؛ سيم ظرفشويي؛‬
‫شيشه كار شده يا نيمه كار شده (به استثناي شيشه مورد استفاده درساختمان‌ها) شيشه آالت‪ ،‬اشياء ساخته شده از چيني و‬
‫سفال كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 22‬طناب‪ ،‬رسيمان‪ ،‬تور‪ ،‬چادر‪ ،‬سايبان‪ ،‬برزنت (تارپولين)‪ ،‬بادبان و شراع‪ ،‬كيسه و گوني كه در‬ ‫☐‬
‫طبقات ديگر ذكر نشده است؛ مواد اليي و اليه‌گذاري و پوشال (به استثناي الستيك و پالستيك)؛ مواد خام ليفي براي‬
‫نساجي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 23‬انواع نخ و رشته براي مصارف پارچه بافي و نساجي‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 24‬محصوالت نساجي و پارچه‌اي كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ انواع روتختي و روميزي‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 25‬انواع لباس و پوشاك‪ ،‬پاپوش و پوشش سر‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 26‬انواع توري و قالبدوزي‪ ،‬روبان‪ ،‬بند (نوار) حاشيه و قيطان؛ دكمه‪ ،‬قزن قفلي‪ ،‬سنجاق و سوزن‬ ‫☐‬
‫ته‌گرد؛ گل‌هاي مصنوعي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 27‬انواع فرش‪ ،‬قاليچه‪ ،‬حصير و زيرانداز‪ ،‬لينوليوم و ساير كف پوش‌ها‪ ،‬آويزهاي ديواري‬ ‫☐‬
‫(غيرپارچه‌اي)‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 28‬انواع بازي و اسباب بازي؛ لوازم ورزشي و ژيمناستيك كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ تزئينات‬ ‫☐‬
‫درخت كريسمس‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 29‬گوشت‪ ،‬گوشت ماهي‪ ،‬گوشت طيور و شكار؛ عصاره گوشت؛ سزيجات و ميوه‌جات به صورت‬ ‫☐‬
‫كنسرو‪ ،‬خشك شده و پخته شده؛ انواع ژله‪ ،‬مربا و كمپوت؛ تخم مرغ‪ ،‬شير و محصوالت لبني؛ روغن‌ها و چربي‌هاي‬
‫خوراكي‪.‬‬
‫طبقه ‪  –30‬قهوه‪ ،‬چاي‪ ،‬كاكائو‪ ،‬شكر‪ ،‬برنج‪ ،‬نشاسته كاسار يا مانيوك (تاپيوكا)‪ ،‬نشاسته نخل خرما (ساگو)‪ ،‬بدل‬ ‫☐‬
‫قهوه؛ آرد و فراورده‌هاي تهيه شده از غالت‪ ،‬نان‪ ،‬نان شيريني‪ ،‬شيريني‌جات‪ ،‬شيريني يخي؛ عسل‪ ،‬مالس يا شيره قند؛‬
‫مايه خمير‪ ،‬گرد مخصوص شيريني‌پزي يا پخت نان؛ نمك‪ ،‬خردل؛ سركه‪ ،‬انواع سس (چاشني) ادويه جات‪ ،‬يخ‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 31‬محصوالت كشاورزي‪ ،‬باغداري و جنگلباني و دانه‌هايي كه در طبقات ديگر ذكر نشده‌اند؛ حيوانات‬ ‫☐‬
‫زنده؛ ميوه و سبزيجات تازه؛ بذر؛ گياهان و گل‌هاي طبيعي؛‪ A‬غذاي حيوانات؛ مالت (جو سبز خشك شده)‪.‬‬
‫طبقه ‪   – 32‬ماءالشعير؛ آب‌هاي معدني وگازدار و ساير نوشيدي‌هاي غيرالكلي؛ آبميوه و شربت‌هاي ميوه‌اي؛‬ ‫☐‬
‫شربت و تركيبات مخصوص ساخت نوشابه‪.‬‬
‫طبقه ‪.... – 33‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ –34‬تنباكو‪ ،‬لوازم تدخين؛ كبريت‪.‬‬ ‫☐‬

‫‪ ‬خدمات‬

‫‪ – 35‬تبليغات؛ مديريت تجاري؛ امور اداري تجارت؛ كارهاي دفتري و اداري‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 36‬بيمه؛ امور مالي؛ امور پولي؛ امور مربو به معامالت امالك و مستغالت‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 37‬ساختمان‌سازي؛ تعمير و بازسازي؛ خدمات نصب‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 38‬مخابرات از راه دور‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 39‬حمل و نقل؛ بسته‌بندي و نگهداري كاالها؛ تهيه مقدمات و ترتيب دادن مسافرت‌ها‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 40‬بهسازي و عمل‌آوري مواد‪.‬‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫‪ – 41‬آموزش و پروش؛ دوره‌هاي كارآموزي وتعليمي؛ تفريح و سرگرمي؛ فعاليت‌هاي ورزشي و‬ ‫طبقه‬ ‫☐‬
‫فرهنگي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 42‬خدمات علمي و فناوري و تحقيق و پژوهش و طراحي در اين زمينه؛ خدمات تجزيه و تحليل و‬ ‫☐‬
‫تحقيقات صنعتي؛ طراحي و توسعه نرم‌افزار و سخت افزارهاي رايانه‌اي‪.‬‬
‫طبقه ‪ – 43‬خدمات عرضه اغذيه و نوشابه؛ تأمين مسكن و محل اقامت موقت‪.‬‬ ‫☐‬
‫طبقه ‪ – 44‬خدمات پزشكي؛ خدمات بيطاري؛ مراقبت‌هاي بهداشتي؛ و زيبايي براي انسان‌ها ياحيوانات؛ خدمات‬ ‫☐‬
‫كشاورزي‪ ،‬باغداري و جنگلداري‪.‬‬

‫طبقه ‪ – 45‬خدمات شخصي يا اجتماعي كه توسط ديگران براي رفع نيازهاي افراد ارائه مي‌شوند؛ خدمات‬ ‫☐‬
‫امنيتي براي محافظت از افراد‪ ،‬اموال و دارايي‌ها؛ خدمات حقوقي‬

‫مشخصات مالکین‪:‬‬ ‫‪.3‬‬

‫میزان سهم‬ ‫کد ملی‬ ‫نام و نام خانوادگي‪ /‬نام‬ ‫نوع‬
‫از عالمت‬ ‫شرکت‬ ‫مالک‪:‬‬
‫تجاری‬ ‫ايميل‬ ‫محل خدمت‬ ‫شماره تماس‬
‫حقیقی‪/‬‬
‫حقوقی‬

‫در صورتی که متقاضی عالمت تجاری با عنوان غیر فارسی می باشید‪ ،‬در اینجا ذکر نمایید‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫در صورتی که کلمه‪/‬کلماتی یا تصویری برای عالمت تجاری خود در نظر دارید‪ ،‬لطفا در اینجا ذکر نمایید‪.‬‬ ‫‪.5‬‬
‫‪:‬توضيح ‪ :‬جهت آشنايي با شركت مشاور طرف قراداد به سايت مديريت توسعه فناوري سالمت مراجعه يا با شماره‬ ‫نام شركت مشاور شرکت تدبیر اندیشان آرکا‬ ‫‪.6‬‬
‫تلفن ‪ 38452473‬تماس حاصل فرماييد‪.‬‬
‫■شرکت تدبیر اندیشان آرکا‬

‫پس از تكميل‪ ،‬به ‪( dht.vcres@mums.ac.ir‬مديريت توسعه فناوري سالمت) ايميل نماييد‪.‬‬

‫نام و نام خانوادگي متقاضي‪:‬‬ ‫تاريخ‪:‬‬

 ‫مدارک ثبت نام و یا عالئم تجاری‪:‬‬

‫جهت مالک شخص حقیقی‬

‫مدارک اولیه ‪:‬‬

‫اسکن شناسنامه و کارت ملی (پشت و رو) مالک یا مالکین‬

‫اسکن مجوز فعالیت‬

‫اسکن کارت بازرگانی (درصورت التین بودن برند)‬

‫ارسال فایل تصویر عالمت‬

‫اعالم تعداد و اسامی مالکین و درصد مالکیت هر یک به تفکیک‪ ،‬و اعالم آدرس و کد پستی برای هریک به تفکیک‬

‫جهت مالک شخص حقوقی‬

‫مدارک اولیه ‪:‬‬

‫اسکن آگهی تاسیس و تغییرات شخص حقوقی‬

‫اسکن شناسنامه و کارت ملی (پشت و رو) حق امضاداران‬

‫اسکن مجوز فعالیت‪ :‬تقاضای پی گیری توسط شرکت آرکا به عنوان پیش نیاز ثبت برند‬

‫اسکن کارت بازرگانی (درصورت التین بودن برند) ‪ :‬تقاضای پی گیری توسط شرکت آرکا به عنوان پیش نیاز ثبت برند‬

‫ارسال فایل تصویر عالمت‪ :‬با نرم افزار ‪ corel‬باز شود‪.‬‬

‫اعالم تع داد و اس امی م الکین و درصد م الکیت هر یک به تفکیک‪ ،‬اعالم اس امی و طراح ان به تفکیک و اعالم آدرس و کد پس تی‬
‫برای هریک به تفکیک‬