‫کاربرگ اوليه پذيرش هسته و واحد فنآور‬

‫نام و نام خانوادگی موسس یا نماینده موسسین‪:‬‬

‫پست الکترونيک ‪:‬‬ ‫تخصص‪ ،‬مدرک و تحصيلی‪:‬‬

‫شماره تلفن ثابت‪:‬‬ ‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫آدرس‪:‬‬

‫‪ -1‬عنوان زمينه فعاليت‪: 8‬‬

‫‪-2‬شرح ایده یا کسب و کار بطور خالصه‪:‬‬

‫‪:‬اعضاء اصلی (موس یا موسسین) هسته فناوری ‪3-‬‬

‫ردی‬

‫‪-4‬تيم کاری یا تخصص پیش بینی شده برای هسته‬

‫شغل فعلی‬ ‫تخصص مورد نیاز ‪ /‬رشته تحصيلی‬ ‫نام ونام خانوادگی(الزامی نیست)‬
 ‫کاربرگ اوليه پذيرش هسته و واحد فنآور‬

‫سوابق تحقیقات کاربردی و فعالیتهای فنی ‪/‬صنعتی همکاران اصلی هسته در ارتباط با موضوع کاری(اولویت ‪5-‬‬
‫‪:‬با فعالیتهای گروهی است)‬
‫ردی‬

‫)خ‪ :‬خاتمه یافته ‪ /‬د‪ :‬در دست اجرا(*‬

‫‪.‬فعالیتهای تحقیقاتی که در ارتباط با ایده کاری خود انجام دادهاید بیان نمایید ‪6-1-‬‬

‫‪.‬در مورد نوآورانه بودن ایده ‪/‬زمینه کاری و یا کپی نمونه خارجی ‪/‬داخلی بودن آن توضیح دهید ‪6-2-‬‬

‫علت انتخاب ایده ‪/‬زمینه کاری ‪/‬موضوع انتخابی چیست؟ ‪6-3-‬‬

 ‫کاربرگ اوليه پذيرش هسته و واحد فنآور‬

‫فرصتهای کاری (حال و آینده) در زمینه انتخابی را بیان کنید؟ ‪6-4-‬‬

‫بازار هدف محصول و خدمت مورد ارائه شما چه گروه و چه کسانی هستند؟‪6-5-‬‬

‫‪-7‬نوع خدمات و حمايتهای مورد تقاضا از مرکز رشد‬

‫‪ -‬خدمات مشاوره و آموزشی ‪ - 4‬حمایت مالی‪‬‬ ‫‪ -‬کارگاه و آزمایشگاه ‪3‬‬ ‫‪ -1‬محل استقرار و خدمات اداری‪2‬‬

‫‪-‬سایر‪ (‬توضيح داده شود)‬ ‫‪ -5‬خدمات حسابداری ‪ - 6‬اتاق کنفرانس‪7‬‬

‫تاريخ و امضاء ‪:‬‬

‫مدارک پيوست ‪:‬‬

‫‪ -1‬فتوکپی شناسنامه و کارت ملی نماینده ‪ -2‬رزومه و مدرک تحصیلی (یا گواهی اشتغال به تحصیل)نماینده‬