‫شماره‪......................

:‬‬
‫‪............‬‬ ‫فرم درخواست تسهیالت هسته‪/‬‬
‫تاریخ‪.......................... :‬‬ ‫واحد فناور‬
‫‪..............‬‬
‫پیوست‪........................ :‬‬
‫‪............‬‬

‫‪ -2‬نام هسته‪ /‬واحد فناور‪:‬‬ ‫درخواست تسهیالت مرحله‬ ‫‪-1‬‬

‫‪ -4‬مستقر در دوره‪:‬‬ ‫نماینده هسته‪ /‬واحد فناور‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫عنوان ایده محوری‪:‬‬ ‫‪-1‬‬
‫تاریخ شروع قرارداد اعطای تسهیالت‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫‪ -7‬با توجه به فازهای مصوب در کاربرگ پذیرش و استقرار تسهیالت مورد نیاز جهت اجرای کدام‬
‫فاز از ایده‌محوری است؟‬

‫‪ -8‬تاکنون چه میزان اعتبار جهت اهداف ایده‌محوری هزینه‌کرده‌اید؟‬

‫در صورت دریافت تسهیالت مرحله قبل شرح هزینه‌کرد آن را بیان کنید؟‬ ‫‪-9‬‬

‫چه میزان است؟‬ ‫‪ -10‬پیشرفت طرح با توجه به درخواست مرحله‬

‫مسئول هسته‪ /‬واحد فناور‪:‬‬

‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬
‫توجه‪ :‬در صورت ثبت شرکت و تعیین اعضای دارای امضاء مجاز‪ ،‬این فرم باید به امضاء‬
‫اعضای تعیین شده در اساسنامه واحد فناور برسد‬
‫نظر کارشناس مرکز رشد‬

‫مورد تأیید نمی‌باشد □‬ ‫مورد تأیید می‌باشد □‬

‫امضاء‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬