‫عنوان ایده محوری (فارسی)‬ ‫نام واحد فناور‬

‫مشخصات واحد فناوری‬

‫خالصه ایده محوری‬ ‫عنوان ایده محوری (انگلیسی)‬

 ‫حد فناوری‬
‫ثبت شرکت‬
‫زمینه فعالیت شرکت‬ ‫مجری ایده محوری‬
‫شماره ثبت‬ ‫تاریخ ثبت‬ ‫نوع ثبت‬
 ‫شرکت‬

‫شماره آخرین‬ ‫شناسه ملی‬

‫روزنامه رسمی‬
‫مشخصات اعضای واحد فناور‬
‫کد ملی‬ ‫شماره شناسنامه‬ ‫نام پدر‬ ‫سمت در‬ ‫نام و نام خانوادگی‬
‫شرکت‪/‬هسته‬

‫مشخصات ارتباطی طرف قرارداد (صاحب امضا)‬

‫آدرس محل کار‬

‫آدرس محل سکونت‬

‫آدرس پست الکترونیک‬

‫شماره تماس‬
 ‫مشخصات اعضای واحد فناور‬
‫وضعیت بیمه‬ ‫نوع همکاری‬ ‫شغل‬ ‫دانشگاه محل تحصیل‬ ‫درجه علمی‪/‬رشته‬ ‫شماره همراه‪/‬ثابت‬
‫تحصیلی‬
‫قرارداد پرداخت‬

‫تاریخ استقرار‬ ‫موضوع قرارداد‬ ‫تاریخ قرارداد‬ ‫شماره قرارداد‬

 ‫قرارداد پرداخت به واحد فناور‬

‫مبلغ مصوب خدماتی‬ ‫مبلغ مصوب تحقیقاتی‬

‫(میلیون ریال)‬ ‫(میلیون ریال)‬ ‫تاریخ خروج‬
‫مبلغ افزایش اعتبار‬ ‫تاریخ تمدید‬ ‫تعهدات خاص‬
‫گزارش اول‬
‫داور علمی گزارش‬ ‫ناظر گزارش‬ ‫تاریخ نظارت ناظر‬ ‫تاریخ بازدید از‬ ‫تاریخ ارایه گزارش‬
‫ارشد‬ ‫طرح‬

‫گزارش دوم‬
‫داور علمی گزارش‬ ‫ناظر گزارش‬ ‫تاریخ نظارت ناظر‬ ‫تاریخ بازدید از‬ ‫تاریخ ارایه گزارش‬
‫ارشد‬ ‫طرح‬

‫گزارش سوم‬
‫داور علمی گزارش‬ ‫ناظر گزارش‬ ‫تاریخ نظارت ناظر‬ ‫تاریخ بازدید از‬ ‫تاریخ ارایه گزارش‬
‫ارشد‬ ‫طرح‬

‫گزارش نهایی‬
‫تاریخ نظارت ناظر‬ ‫تاریخ بازدید از‬
‫داور علمی گزارش‬ ‫ناظر گزارش‬ ‫تاریخ ارایه گزارش‬
‫ارشد‬ ‫طرح‬

‫جلسه شورا‬
‫نحوه بازپرداخت‬ ‫امتیاز نهایی‬ ‫نحوه خروج‬ ‫تاریخ برگزاری شورا‬
 ‫گزارش اول‬
‫مبلغ قسط‬ ‫شماره قسط‬ ‫تاریخ پرداخت قسط‬ ‫نتیجه گزارش‬

‫‪):‬مالی و اقتصادی( ‪ a1‬امتیاز‬

‫‪):‬علمی و فناوری( ‪ a2‬امتیاز‬
‫‪):‬سازمانی( ‪ a3‬امتیاز‬

‫گزارش دوم‬
‫مبلغ قسط‬ ‫شماره قسط‬ ‫تاریخ پرداخت قسط‬ ‫نتیجه گزارش‬

‫‪):‬مالی و اقتصادی( ‪ a1‬امتیاز‬

‫‪):‬علمی و فناوری( ‪ a2‬امتیاز‬
‫‪):‬سازمانی( ‪ a3‬امتیاز‬

‫گزارش سوم‬
‫مبلغ قسط‬ ‫شماره قسط‬ ‫تاریخ پرداخت قسط‬ ‫نتیجه گزارش‬

‫‪):‬مالی و اقتصادی( ‪ a1‬امتیاز‬

‫‪):‬علمی و فناوری( ‪ a2‬امتیاز‬
‫‪):‬سازمانی( ‪ a3‬امتیاز‬

‫گزارش نهایی‬
‫مبلغ قسط‬ ‫شماره قسط‬ ‫تاریخ پرداخت قسط‬ ‫نتیجه گزارش‬

‫‪):‬مالی و اقتصادی( ‪ a1‬امتیاز‬

‫‪):‬علمی و فناوری( ‪ a2‬امتیاز‬
‫‪):‬سازمانی( ‪ a3‬امتیاز‬
‫‪ b1:‬امتیاز‬
‫‪ b2:‬امتیاز‬
‫‪ b3:‬امتیاز‬
‫کاتالوگ و یا بروشور‬ ‫فرم گزارش‬

‫کاتالوگ و یا بروشور‬ ‫فرم گزارش‬

‫کاتالوگ و یا بروشور‬ ‫فرم گزارش‬

‫کاتالوگ و یا بروشور‬ ‫فرم گزارش‬

‫محصوالت واحد فناور‬
‫مرجع صدور‬ ‫استانداردهای اخذ‬
‫تاریخ‬ ‫شماره‬ ‫ثبت اختراع‬ ‫نام محصول‬
‫استاندارد‬ ‫شده‬
 ‫محصوالت واحد فناور‬
‫متوسط گردش مالی در سال‬ ‫شماره ثبت‬ ‫تاریخ صدور‬
‫نام خریدار‬ ‫میزان فروش‬ ‫تاییده های اخذ شده‬
‫(میلیون ریال)‬ ‫استاندارد‬ ‫استاندارد‬