‫دفتر نمایندگی ‪:‬‬ ‫گزارش بازرسی و نظارت گاز ‪1/4 psi‬‬

‫کد پیگیری ‪:‬‬

‫سازمان نظام مهندسی ساختمان استان تهران‬

‫دفتر نمایندگی شرق تهران‬

‫تلفن ‪:‬‬ ‫کد آدرس ‪:‬‬ ‫شماره نامه گاز ناحیه ‪:‬‬ ‫متقاضی ‪:‬‬
‫تلفن ‪:‬‬ ‫درجه صالحیت ‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی ‪:‬‬ ‫شرکت مجری ‪:‬‬
‫تلفن ‪:‬‬ ‫پایه ‪:‬‬ ‫مهندس ناظر ‪:‬‬
‫نشانی ملک ‪:‬‬
‫تعداد طبقات‪:‬‬ ‫مساحت ‪:‬‬ ‫کنتور‪:‬‬ ‫تعداد واحد ‪:‬‬ ‫کاربری ‪:‬‬
‫ساعت‪:‬‬ ‫تاریخ ‪13....../......./......‬‬ ‫شرح بازدید و دستور کار – نوبت اول‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................................................................‬ادامه پشت صفحه‬

‫نام و امضاء‪:‬مجری ‪/‬مالک ‪/‬نماینده‬ ‫نام و امضاء ناظر ‪:‬‬

‫ساعت‪:‬‬ ‫تاریخ ‪13....../......./......‬‬ ‫شرح بازدید و دستور کار – نوبت دوم‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ...................................................................................................................................................................................................................‬ادامه پشت صفحه‬

‫نام و امضاء‪:‬مجری ‪/‬مالک ‪/‬نماینده‬ ‫نام و امضاء ناظر ‪:‬‬

‫ساعت‪:‬‬ ‫تاریخ ‪13....../......./......‬‬ ‫شرح بازدید و دستور کار – نوبت سوم‬

‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ ..................................................................................................................................................................................................................‬ادامه پشت صفحه‬

‫نام و امضاء‪:‬مجری ‪/‬مالک ‪/‬نماینده‬ ‫نام و امضاء ناظر ‪:‬‬

‫رعایت فواصل شیرها‬ ‫نصب دریچه هوا با برچسب‬ ‫کنترل لوله کشی و تست اول‬ ‫مسیر یابی ‪،‬جانمایی و کنترل نقشه‬
‫نصب کالهک ‪H‬‬ ‫تست نهایی‬ ‫نصب درپوش‬ ‫بازدید و تایید دودکش ها‬ ‫تایید اجناس مصرفی‬
‫نصب پکیچ فن دار‬ ‫دستور پوشش لوله‬
‫کنترل موتورخانه و لوازم ایمنی و هشدار دهنده‬