‫‪/‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬ ‫بنام خدا‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ ‪:‬‬ ‫بنام خدا‬

‫‪1385/‬‬ ‫شركت‬ ‫‪1385/‬‬ ‫شركت‬

‫پتروشيمي‬ ‫پتروشيمي‬
‫شماره ‪:‬‬ ‫فن آوران‬ ‫شماره ‪:‬‬ ‫فن آوران‬

‫اين قسمت توسط واحد درخواست كننده تكميل مي شود‬ ‫اين قسمت توسط واحد درخواست كننده تكميل مي شود‬
‫شماره تلفن‪:‬‬ ‫واحد درخواست كننده ‪:‬‬ ‫شماره تلفن‪:‬‬ ‫واحد درخواست كننده ‪:‬‬
‫كد دستگاه ‪:‬‬ ‫شماره اموال ‪:‬‬ ‫‪:Computer Name‬‬ ‫كد دستگاه ‪:‬‬ ‫شماره اموال ‪:‬‬ ‫‪:Computer Name‬‬
‫شرح درخواست ‪:‬‬ ‫شرح درخواست ‪:‬‬

‫امضاء رئيس واحد‪:‬‬ ‫نام و امضاء درخواست كننده (كاربر) ‪:‬‬ ‫امضاء رئيس واحد‪:‬‬ ‫نام و امضاء درخواست كننده (كاربر) ‪:‬‬
‫شماره پرسنلي ‪:‬‬ ‫شماره پرسنلي ‪:‬‬

‫اين قسمت توسط واحد انفورماتیک تكميل مي شود‬ ‫اين قسمت توسط واحد انفورماتیک تكميل مي شود‬
‫ع‬ ‫اضطرا‬ ‫اولويت‬ ‫ع‬ ‫اضطرا‬ ‫اولويت‬
‫زمانبندي انجام كار‪:‬‬ ‫مهم‬ ‫زمانبندي انجام كار‪:‬‬ ‫مهم‬
‫ادي‬ ‫ری‬ ‫كار‬ ‫ادي‬ ‫ری‬ ‫كار‬

‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬
‫شماره تماس دفتر انفورماتيك ‪:‬‬ ‫نام و امضاء كارشناس ‪:‬‬ ‫شماره تماس دفتر انفورماتيك ‪:‬‬ ‫نام و امضاء كارشناس ‪:‬‬
‫‪ 2077‬و ‪2078‬‬ ‫‪ 2077‬و ‪2078‬‬
‫تاریخ‪:‬‬ ‫تاریخ‪:‬‬

‫امضاء نظارت ‪:‬‬ ‫دستگاه مذكور پس ازانجام شرح كار فوق‬ ‫امضاء نظارت ‪:‬‬ ‫دستگاه مذكور پس ازانجام شرح كار فوق‬
‫سالم تحويل گرديد‬ ‫سالم تحويل گرديد‬
‫نام و امضاء تحويل گيرنده ‪:‬‬ ‫نام و امضاء تحويل گيرنده ‪:‬‬
‫تاریخ ‪:‬‬ ‫تاریخ ‪:‬‬