‫تکمیل فرم‪:‬‬

‫تكميل فرم‬ ‫تاریختاريخ‬

‫‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 1‬از ‪8‬‬

‫نام قديم‪:‬‬ ‫نام شركت ‪:‬‬ ‫‪1‬‬

‫نام شركتهاي فرعي‪:‬‬ ‫نام شركت اصلي (مادر)‪:‬‬
‫شماره ثبت شركت‪:‬‬ ‫شناسه ملي شركت ( ‪ 11‬رقمي)‪:‬‬
‫(چنانچه تامين كننده فرد حقيقي ميباشد‪ ،‬الزم است اين شناسنامه را متناسب با اطالعات‬ ‫حقيقي‬ ‫فروشنده داخلي ‪ :‬حقوقي‬
‫خويش تكميل نمايد(‬

‫كد پستي ‪:‬‬ ‫آدرس دفتر مركزي ‪:‬‬

‫صندوق پستي ‪:‬‬ ‫آدرس دفتر فروش ‪:‬‬
‫آدرس و مشخصات شعبه ها ‪( :‬داخل و خارج كشور)‪:‬‬

‫نمابر‪:‬‬ ‫تلفـن (كد و شماره) ‪:‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪(E-MAIL):‬‬
‫‪WEBSITE:‬‬

‫نوع فعاليت ‪:‬‬

‫شعبه‬ ‫نمايندگي تجاري‬ ‫نمايندگي فروش و خدمات‬ ‫نمايندگي انحصاري‬
‫انباردار‬ ‫فروشنده‪ /‬واسطه‬
‫در صورت دارا بودن هرگونه نمايندگي‪ ،‬تاييديه از شركتهاي اصلي و هرگونه مجوز فعــاليت و پروانــه كــار از وزارتخانه‌هــا‪ ،‬مؤسســات‪،‬‬
‫انجمنها‪ ،‬اتحاديه‌ها و‪ ...‬مدارك مربوطه را ضميمه فرماييد‪.‬‬ ‫‪3‬‬
‫درصورت دارا بودن نمايندگي از شركتهاي خارجي مي بايست فرم ‪Manufacturer’s Questionnaire‬به شماره‬
‫‪( FM82SA23.Q00‬موجود در وب سايت شركت ايريتك)توسط شركت سازنده خارجي تكميل وبه همراه ديگر مستندات به‬
‫اين واحد ارسال گردد‪.‬‬
‫‪1FM82SA05.Q0F‬از‬
‫‪»8‬‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 2‬از ‪8‬‬
‫شرح كامل زمينه فعاليت كاالي تامين شده و قابل تامين‪:‬‬

‫نام‬ ‫اين ستون‬

‫نوع‬
‫مدت‬ ‫كشور‬ ‫توسط ايريتك‬
‫نمايندگي‬
‫سـازند‬ ‫استاندارد‬ ‫تكميل ميشود‬
‫نمايندگي‬ ‫سازنده (‬ ‫مشخصا ت فني كـاال‬
‫ه‬ ‫توليد‬
‫فروشنـده‬ ‫‪)Origin‬‬
‫انحصاري‬

‫انحصاري‬
‫غير‬
‫اصلي‬ ‫كدفرعي‬
‫بازار‬

‫☐‬ ‫☐‬

‫☐‬ ‫☐‬ ‫‪4‬‬

‫☐‬ ‫☐‬

‫☐‬ ‫☐‬

‫☐‬ ‫☐‬

‫☐‬ ‫☐‬

‫تاريخ بهره برداري‪:‬‬ ‫تاريخ تاسيس شركت‪:‬‬

‫نوع فعاليت‪:‬‬ ‫شماره و محل ثبت شركت‪:‬‬
‫نامحدود‬ ‫مدت تشکيل شرکت‪ :‬محدود‬ ‫كد اقتصادي‪:‬‬
‫آخرين سرمايه ثبت شده شركت‪................................ :‬لاير‬ ‫‪5‬‬
‫رونوشت برابر اصل مدارك شركت شامل‪ :‬آگهي‌هاي روزنامه رسمي (روزنامه هاي صادره از ابتدا تأسيس تاكنون) اظهارنامــه تأســيس‪،‬‬
‫آگهي تأسيس‪ ،‬اساسنامه و پروانه بهره‌برداري ممهور به مهر شركت ضميمه گردد‪.‬‬
‫نوع شركت ‪:‬‬
‫(توضيح دهيد)‬ ‫غيره‬ ‫تعاوني‬ ‫بامسئوليت محدود‬ ‫سهامي عام‬ ‫سهامي خاص‬
‫‪6‬‬

‫نوع مالكيت ‪( :‬با ذكرنام)‬

‫(توضيح دهيد)‬ ‫غيره‬ ‫تحت پوشش‬ ‫عمـومي‬ ‫دولتي‬ ‫خصوصـي‬ ‫‪7‬‬

‫سوابق رييس هيئت مديره‪ ،‬مديرعامل‪ ،‬اعضاء هيئت مديره و بازرسان (رزومه مديران كليدي ضميمه گردد‪).‬‬
‫‪8‬‬
‫سابقه كار‬ ‫پايه و رشته‬ ‫حيطه اختيارات‬ ‫سمت‬ ‫نام و نام‬ ‫رديف‬
‫تحصيلي‬ ‫خانوادگي‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 3‬از ‪8‬‬

‫شـــــركاء و ســـــهامداران (حقيقي و حقـــــوقي) شـــــركت بـــــا ذکـــــر مليت و درصـــــد ســـــهام هريـــــک از شـــــرکاء‪) :‬شـــــراكت‌نامه و‬
‫آخرين گزارش مجمع ضميمه گردد(‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 4‬از ‪8‬‬
‫تعداد كاركنان به تفكيك در بخشهاي ذيل اعالم گردد‪( .‬نمودار سازماني ضميمه گردد‪).‬‬
‫‪.............‬‬
‫فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫فني‬
‫نفر‬ ‫كارشناسي‬
‫دكترا‬
‫‪.............‬‬ ‫ارشد‬
‫غير فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫غير فني‬
‫نفر‬
‫‪.............‬‬
‫فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫فني‬
‫نفر‬ ‫‪9‬‬
‫كارداني‬ ‫كارشناسي‬
‫‪.............‬‬
‫غير فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫غير فني‬
‫نفر‬
‫‪.............‬‬
‫فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫فني‬
‫نفر‬
‫زير ديپلم‬ ‫ديپلم‬
‫‪.............‬‬
‫غير فني‬ ‫‪ .............‬نفر‬ ‫غير فني‬
‫نفر‬
‫‪ .............‬متر‬
‫مربع‬ ‫فضاي اداري‪:‬‬

‫‪ .............‬متر‬
‫مسقف‬
‫مربع‬
‫فضاي فني‪:‬‬
‫‪ .............‬متر‬
‫( در صورت وجود)‬
‫مربع‬ ‫غيرمسقف‬

‫‪ .............‬متر‬ ‫فضاي كلي انبار‪/‬‬ ‫‪10‬‬

‫مسقف‬
‫مربع‬ ‫انبارها‬
‫‪ .............‬متر‬ ‫غيرمسقف‬
‫مربع‬
‫‪.......................‬‬ ‫ميانگين موجودي انبار‬
‫لاير‬ ‫(در صورت وجود)‬

‫(در صورت ملكي يا استيجاري بودن مكانهاي فوق مشخص كرده و مدارك موبوطه ضميمه گردد)‬
‫آيا گواهينامه هاي مديريت كيفيت‪ ،‬محيط زيست و غيره‪ ،‬مانند‪ ISO 9001, HSE, OHSAS‬و ‪ ...‬را اخذ نمودهايد؟ (رونوشت مــدارك‬
‫ضميمه گردد‪).‬‬
‫‪11‬‬

‫آيا خدمات قابل ارائه داراي ضمانتنامه كيفيت (گارانتي) و خدمات پس از فروش هستند؟‬

‫‪12‬‬

‫فهرست ماشين آالت تحت تملك را اعالم فرماييد‪.‬‬

‫‪13‬‬

‫سوابق كاركنان فني در بخشهاي ‪ QA/QC‬را اعالم فرمائيد‪.‬‬

‫‪14‬‬

‫حجم پول درگردش ميانگين ساليانه‪:‬‬

‫‪15‬‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 5‬از ‪8‬‬
‫سال جاري‪:‬‬
‫سالهاي قبل‪( :‬حداكثر ‪ 5‬سال گذشته به تفكيك)‬

‫سود و زيان شركت‪( :‬سه سال گذشته)‬

‫ميزان قابل ارائه تضامين بانكي‪:‬‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 6‬از ‪8‬‬
‫سابقه مربوط به قراردادهاي قبلي (در ‪ 5‬سال گذشته) را درجدول ذيل ارائه فرمائيد‪.‬‬

‫مدت زمان اتمام قرارداد (ماه)‬

‫مبلغ نهايي صورت وضعيت‬

‫مدت اوليه قرارداد (ماه)‬
‫محل اجراي پروژه‬

‫تاريخ خاتمه پيمان‬

‫تاريخ شروع پيمان‬

‫نام دستگاه نظارت‬

‫موضوع قرارداد‬

‫مبلغ اوليه قرارداد‬

‫وضعيت فعلي‬
‫نام كارفرما‬

‫(لاير)‬
‫رديف‬

‫(لاير)‬

‫‪1‬‬
‫‪16‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫قراردادهاي در دست اجرا ‪:‬‬

‫مدت زمان اتمام قرارداد (ماه)‬

‫مبلغ نهايي صورت وضعيت‬

‫مدت اوليه قرارداد (ماه)‬
‫محل اجراي پروژه‬

‫تاريخ خاتمه پيمان‬

‫تاريخ شروع پيمان‬

‫نام دستگاه نظارت‬

‫موضوع قرارداد‬

‫مبلغ اوليه قرارداد‬

‫وضعيت فعلي‬
‫نام كارفرما‬

‫(لاير)‬
‫رديف‬

‫(لاير)‬

‫‪1‬‬ ‫‪17‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫چنانچه تاييديه كيفي محصول‪ ,‬رضايت نامه و حسن انجام كار از كارفرمايان دريافت نمودهايد‪ ،‬مدارك آن را ارسال فرماييد‪.‬‬
‫‪18‬‬

‫چنانچه از خدمات شركتهاي بيمه جهت كاركنان‪ ،‬محصوالت‪ ،‬دستگاهها و ابنيه و‪ ...‬استفاده مي نماييد مراتب را اعالم و مدارك مربوطــه‬
‫را ضميمه فرماييد‪.‬‬ ‫‪19‬‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 7‬از ‪8‬‬
‫چنانچه عضو مؤسسات پژوهشي‪ ،‬تحقيقاتي‪ ،‬انجمنهاي علمي‪ ،‬صنفي‪ ،‬اتحاديه ها و ‪ ...‬مي باشيد اعالم فرماييد‪( .‬مدارك مربوطه ضميمه‬
‫گردد‪).‬‬
‫‪20‬‬

‫آيا آن شركت قبال در وندور ليست وزارتخانه‌ها‪ ،‬موسسات و شركتهاي كارفرمايي حوزه فوالد‪ ,‬معدن و نفت و گاز و پتروشيمي ثبت‬
‫گرديده است؟(ضمن ذكر نام‪ ،‬تاريخ و ‪‌...‬هرگونه مدارك موجود ضميمه گردد)‬
‫‪21‬‬

‫ساير اطالعات و تواناييها ‪:‬‬

‫‪22‬‬

‫صحت كليه اطالعات شناسنامه حاضر و مدارك پيوست را تاييد مي‌نمايم‪:‬‬

‫تلفن همراه‬ ‫‪ :‬نام و نام خانوادگي مديرعامل يا نماينده مجاز شركت ‪:‬‬

‫مهر و امضاي مجاز‪:‬‬ ‫تاريخ‪:‬‬ ‫‪23‬‬

‫نكات مهم و دستورالعمل تكميل شناسنامه فروشندگان داخلي‬

‫نحوه نگارش اطالعات‪ ،‬ارائه و چيدمان مدارك پرونده تقاضاي تشخيص صالحيت‪ ،‬بخشي از توان و كارآمدي مديريت تلقي و در‬ ‫‪-1‬‬
‫تشخيص صالحيت موثر خواهد بود‪.‬‬
‫نگارش اطالعات در شناسنامه بايد بصورت تايپ با استفاده از فونت ‪ Mitra‬معمولي مشكي با سايز ‪ 10‬باشد‪.‬‬ ‫‪-2‬‬
‫از تغيير نوع‪ ،‬سايز و رنگ فونت و ترتيب مفاد شناسنامه جدا خودداري گردد‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫در صورت نياز‪ ،‬با استفاده از تنظيمات ‪ ، WORD‬فضاي كافي جهت درج كامل اطالعات ايجاد گردد‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫پاسخ به كليه بندهاي شناسنامه الزامي ميباشد‪ .‬دليل عدم ارائه اطالعات‪ ،‬صراحتًا در جدول مربوطه درج گردد‪.‬‬ ‫‪-5‬‬
‫به شناسنامه و پرونده ناقص ترتيب اثر داده نخواهد شد و از دستور كار تشخيص صالحيت خارج خواهد شد‪.‬‬ ‫‪-6‬‬
‫اعالم تغييرات آتي مشخصات عمومي‪ ،‬زمينه و دامنه فعاليت به عهده شركتها ميباشد‪.‬‬ ‫‪-7‬‬
‫ارائه مدارك هيچگونه حقي براي متقاضيان ايجاد نخواهد نمود‪.‬‬ ‫‪-8‬‬
‫جهت هرگونه هماهنگي و كسب اطالعات بيشتر مي‌توانيد از طريق تلفنهاي ‪ 81284157‬و يا پست الكترونيكي ‪sourcing@iritec.com‬‬ ‫‪-9‬‬
‫با واحد بازرسي‪،‬تسريع و بررسي منابع اين شركت تماس حاصل فرماييد‪.‬‬
‫آدرس‪ :‬تهران‪ -‬ميدان ونك‪ ,‬خ خدامي پالك ‪ 19‬طبقه همكف و يا صندوق پستي ‪( 3344/19395‬شركت ايريتك‪-‬واحد بازرسي‪،‬تسريع و‬
‫بررسي منابع)‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬
 ‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬
‫شماره‪:‬‬ ‫فرم شناسنامه فروشندگان (داخلي)‬
‫صفحه ‪ 8‬از ‪8‬‬

‫چك ليست مدارك اثباتي مورد نياز و نحوه چيدمان پرونده تقاضاي تشخيص صالحيت‬
‫مدارك بايد منحصرا به صورت الكترونيكي (‪ )CD/USB‬و تحت فرمت ‪ PDF‬ارسال گردند‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫مدارك به ترتيب و تفكيك عناوين مشروحه ذيل در پوشه (پرونده تقاضاي تشخيص صالحيت) ارائه گردند‪:‬‬ ‫‪-2‬‬

‫الف‪ -‬تقاضانامه تشخيص صالحيت در سربرگ رسمي شركت خطاب به مدير واحد بازرسي‪،‬تسريع و بررسي منابع شركت ايريتك‬
‫ب ‪ -‬شناسنامه تكميل شده بصورت پيوسته‪ ،‬يكجا و بدون تفكيك صفحات‪.‬‬
‫ج‪ -‬مدارك اثباتي به شرح زير‪:‬‬

‫(‪ )1‬شخصيت حقوقي‪:‬‬

‫‪ -1‬رونوشت مدارك ثبتي نظير اظهارنامه ثبتي‪ ،‬شركت نامه رسمي‪ ،‬آگهي هاي تاسيس و آخرين تغييرات عمده‪.‬‬
‫‪ -2‬رونوشت گواهي ثبت نام شناسه ملي شركت از سازمان ثبت اسناد و امالك كشور‪.‬‬
‫‪ -3‬رونوشت گواهينامه ثبت نام موديان مالياتي‪.‬‬
‫‪ - 4‬رونوشت مدارك ثبتي مشاركت مدني و توافقنامه همكاري با شركتهاي داخلي و يا خارجي (در صورت وجود)‪.‬‬
‫(‪ )2‬فعاليت قانوني‪:‬‬
‫رونوشت مدارك نمايندگيهاي اخذ شده از شركت هاي معتبر خارجي‪ ،‬پروانه بهره برداري‪ ،‬پروانه‪ /‬مجوز فعاليت و ساير مجوزهاي قانوني مشابه اخذ شده از‬
‫مراجع و سازمان هاي ذيصالح قانوني دولتي و وابسته‪.‬‬
‫(‪ )3‬معيار تجربه و سوابق كاري‪:‬‬
‫رونوشت مدارك اثباتي سوابق كاري در دست اجرا و خاتمه يافته در ‪ 5‬سال گذشته مشابه و قابل مقايسه با ساخت‪ /‬توليد اقالم سرفصل كاال و تجهيزات‬
‫موضوع تقاضاي تشخيص صالحيت‪.‬‬
‫(‪ )4‬معيار حسن سابقه كاري‪:‬‬
‫رونوشت هر گونه مدارك اثباتي رضايتمندي كارفرمايان قبلي در انجام سوابق كارهاي قبلي‬
‫(‪ )5‬معيار توان تاسيسات ملكي‪:‬‬
‫رونوشت سند مالكيت و يا اجاره نامه رسمي تاسيسات ملكي بنام شركت يا سهامداران شركت‪.‬‬
‫(‪ )6‬معيار توان تجهيزاتي و ملزومات تخصصي‪:‬‬
‫فهرست ماشين آالت و تجهيزات مورد استفاده در فروشگاه يا انبار‪ .‬ضمنا‪ ،‬راستي آزمايي طي بازديد از تاسيسات و تجهيزات شركت انجام خواهد شد‪.‬‬
‫(‪ )7‬معيار توان مالي‪:‬‬
‫رونوشت مدارك اثباتي شاخصهاي توان مالي اعم از مدارك ماليات بر درآمد قطعي يا علي الحساب پرداخت شده در ‪ 5‬سال گذشته و يا سنوات مالي‪،‬‬
‫اظهارنامه رسمي‪ ،‬گواهي بيمه دارائيها‪ ،‬رونوشت سقف اعتبارنامه ساليانه مالي اخذ شده از بانك يا موسسات مالي و اعتباري معتبر‪ ،‬رونوشت گواهينامه‬
‫معتبر ثبت نام در نظام ماليات بر ارزش افزوده و آخرين نسخه اظهار نامه ماليات بر ارزش افزوده‪ .‬ارائه يك نسخه از آخرين صورتهاي مالي حسابرسي شده‬
‫الزامي ميباشد‪.‬‬
‫(‪ )8‬معيار توان نيروي انساني‪:‬‬
‫رونوشت چارت سازماني و اسامي كاركنان شاغل به تفكيك واحدهاي سازماني‪.‬‬ ‫‪-1‬‬
‫رونوشت ليست بيمه ‪ 2‬ماه گذشته كاركنان ممهور به مهر و امضاء سازمان بيمه گر‬ ‫‪-2‬‬
‫رونوشت كارت ملي ‪ +‬آخرين مدرك تحصيلي عاليه ‪ +‬مدارك و گواهي مهارت كاركنان كليدي‪.‬‬ ‫‪-3‬‬
‫رونوشت برگه مفاصا حساب مالياتي بيمه كاركنان (تامين اجتماعي) قطعي يا علي الحساب پرداختي ‪ 3‬ماه اخير‪.‬‬ ‫‪-4‬‬
‫(‪ )9‬معيار توان و كارآمدي مديريت‬
‫‪ -1‬رونوشت گواهينامه نظامهاي مديريتي نظير‪ ،‬تضمين كيفيت ايزو سري (‪ ،)ISO9000‬مديريت يكپارچه (‪ ،)IMS‬بهداشت‪ ،‬ايمني و محيط زيست (‪،)HSE-MS‬‬
‫ايمني و بهداشت شغلي (‪ ،)OHSAS18001‬زيست محيطي (‪ )ISO14001‬حسب نياز‪.‬‬
‫‪ -2‬مدارك اثباتي استقرار برنامه هاي كنترل كيفيت ((‪ QC PLAN‬و خدمات تضمين كيفيت (گارانتي)‪ ،‬پشتيباني‪ ،‬راه اندازي و بهره برداري حسب نياز و‬
‫مرتبط با كاال و تجهيزات موضوع تشخيص صالحيت‬
‫‪ -3‬رونوشت گواهي معتبر عضويت در تشكل هاي صنفي‪ ،‬علمي‪ ،‬صنعتي داخل و خارج از كشور‪.‬‬
‫(‪ )10‬اسامي و اطالعات اعضاي هيات مديره‪ :‬فهرست اسامي اعضاي هيات مديره ‪ +‬رونوشت كارت ملي‪ +‬آخرين مدرك تحصيلي و مهارت ‪ +‬درصد سهام‬
‫متعلقه هر يك از اعضاي هيات مديره‪.‬‬

‫‪FM82SA07.Q0F‬‬