‫کد مدرك ‪:‬‬

‫بازنگري‪0 :‬‬
‫فرم درخواست خدمات ‪ /‬کاال‬

‫مقدار‬
‫مالحظات‬ ‫تاریخ نیاز‬ ‫شرح کاال‬ ‫ردیف‬
‫تاییدي‬ ‫درخواستی‬

‫‪................................................‬‬ ‫مجموع مبلغ درخواستی و تایید‬ ‫مجموع تعداد درخواستی و تایید‬

‫‪...............‬لایر‬ ‫شده‬ ‫شده‬
‫مدیرعامل‪:‬‬ ‫مدیر مالی ‪:‬‬ ‫درخواست کننده‪:‬‬

‫تاریخ و امضاء‪:‬‬ ‫تاریخ و امضاء‪:‬‬

‫تاریخ و امضاء‪:‬‬

‫نیاز به دریافت امضا همه ی موارد طبق دستورالعمل تنخواه می باشد‪.‬‬