‫اداره توسعه فناوری و مرکز رشد‬

‫فرم درخواست تسهیالت از مرکز رشد فناوری‬

‫مشخصات متقاضي وام‬
‫نام شرکت ‪:‬‬
‫نام مدير عامل ‪:‬‬
‫تاريخ استقرار در مرکز رشد فناوری سالمت ‪:‬‬
‫ايده محوری فعاليت شرکت ‪:‬‬

‫درخواست وام‬
‫تاريخ درخواست ‪:‬‬ ‫مبلغ درخواستي)ريال(‪:‬‬
‫موارد توجيهي درخواست ‪:‬‬

‫سابقه دريافت تسهيالت از مرکز رشد فناوری سالمت‬

‫مبالغ دريافتي به تفکيک)ريال(‪:‬‬
‫تاريخ دريافت به تفکيک‬
‫خالصه هزينه کرد‪:‬‬

‫امضاء مدير عامل و مهر شرکت‬

‫نظريه مديريت مرکز رشد فناوري سالمت‬ ‫نظريه ناظر‬

‫نظريه شورای مرکز رشد‬

‫درخواست فوق در جلسه شماره‪..........................‬مورخ‪...............................‬در شورا مطرح و پرداخت وام ب==ه مبل==غ‪...............................‬م==ورد م==وافقت‬
‫قرار گرفت ☐ نگرفت ☐‬
‫امضاء رئيس شورا‬ ‫امضاء دبير شورا‬