‫فرم ثبت نام در کارگاه تخصصی کارآفرینی در مهندسی پزشکی‬

‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫کد ملی ‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬

‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫صادره از‪:‬‬

‫تلفن همراه ‪:‬‬ ‫وضعیت تاهل‪:‬‬

‫اطالعات فردی‬
‫رشته تحصیلی‪:‬‬ ‫تلفن ضرروی یا ثابت ‪:‬‬

‫نام دانشگاه ‪:‬‬ ‫آخرین مدرک تحصیلی‪:‬‬

‫شغل‪:‬‬ ‫ترم‪:‬‬

‫آدرس منزل‪:‬‬

‫آدرس پست الکترونیکی‪:‬‬

‫موضوع‬
‫درصد تخفیف‬ ‫تاریخ تحویل‬ ‫تاریخ فیش‬ ‫شماره فیش‬ ‫مبلغ فیش‬

‫اطالعات مالی توسط‬

‫متقاضی تکمیل شود‬
‫تخفیف‬

‫دوره های آموزشی مورد نیاز خود را در این کادر ذکر نمائید تا در اسرع وقت جهت برگزاری آن اقدام شود‪.‬‬

‫مایل به شرکت در دوره ‪ .......‬می باشم ‪:‬‬

‫الف) نگهداشت و تعمیرات تجهیزات دندانپزشکی‬
‫ب) نگهداشت و تعمیرات تجهیزات بیمارستانی‬
‫ج) اصول کار تخصصی و عملکرد دستگاه پرینتر سه بعدی در مهندسی پزشکی‬

‫*چنانچه پس از واریز نمودن وجه‪ ،‬از ثبت نام در دوره آموزشی قصد انصراف داشته باشید با توجه به زمان اعالم انصراف مبلغی کسر خواهد شد‪.‬‬
‫اعالم انصراف تا یك هفته قبل از شروع کالس بدون هیچ گونه هزینه پذیرفته می شود‪ .‬لیکن کمتر از این موعد تا دو روز قبل از شروع کالس اقدام‬
‫به انصراف از دوره شود‪ 50%،‬مبلغ پرداختی کسر خواهد شد‪،‬همچنین اگر در مدت زمان تشکیل کالس ها اقدام به انصراف شود‪،‬کل هزینه شرکت در‬
‫دوره کسر خواهد شد و مبلغی مسترد نمی گردد‪.‬‬

‫تاریخ تکمیل فرم‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی متقاضی‪:‬‬