‫ﻓﺮم ﺷﻤﺎره ‪ :16‬ﺗﺬﮐﺮ و اﺧﻄﺎر‬ ‫ﺳﺎزﻣﺎن ﻣﺮﮐﺰي داﻧﺸﮕﺎه ﻓﻨﯽ و ﺣﺮﻓﻪ اي‬

‫اداره ﮐﻞ اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ‬

‫داﻧﺸﮑﺪه‪ /‬آﻣﻮزﺷﮑﺪه ‪..................................................................‬‬
‫ﺑﺮﮔﻪ ﺗﺬﮐﺮ و اﺧﻄﺎر‬
‫ﺷﻤﺎره اﺧﻄﺎر ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﺧﻄﺎر ‪:‬‬ ‫ﺗﻌﺪاد ﺳﺎﮐﻦ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره اﺗﺎق ‪:‬‬

‫اﺳﺎﻣﯽ داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺑﺎزدﯾﺪ و روﯾﺪاد‬ ‫ﻣﻮﺿﻮع و ﻣﻮرد‬

‫ﻧﺎﻣﺮﺗﺐ ﺑﻮدن اﺗﺎق و ﺗﺨﺖ ﻫﺎ‬

‫ﻋﺪم ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺑﻬﺪاﺷﺖ داﺧﻞ اﺗﺎق‬

‫ﻋﺪم ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺗﺨﻠﯿﻪ ﺑﻪ ﻣﻮﻗﻊ ﺳﻄﻞ زﺑﺎﻟﻪ داﺧﻞ اﺗﺎق‬

‫ﻋﺪم ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﻧﻈﺎﻓﺖ داﺧﻞ اﺗﺎق‬

‫ﺗﻐﯿﯿﺮات در ﭼﯿﺪﻣﺎن اﺗﺎق‬

‫اﺳﺘﻔﺎده ﻧﺎ ﺻﺤﯿﺢ از وﺳﺎﯾﻞ در اﺧﺘﯿﺎر‬

‫ﺟﺎﺑﺠﺎﯾﯽ ﺑﺪون ﻣﺠﻮز‬

‫دﺳﺘﮑﺎري و ﺟﺎﺑﺠﺎﯾﯽ ﺳﯿﺴﺘﻢ ﻫﺎي ﺑﺮﻗﯽ و ﺣﺮارﺗﯽ‬

‫ﻋﺪم رﻋﺎﯾﺖ ﻣﻮازﯾﻦ ﺷﺮﻋﯽ و اﺧﻼﻗﯽ‬

‫ﻋﺪم رﻋﺎﯾﺖ ﺧﺎﻣﻮﺷﯽ‬

‫ﻋﺪم رﻋﺎﯾﺖ ورود و ﺧﺮوج ﺑﻪ ﻣﻮﻗﻊ‬

‫اﺳﺘﻔﺎده از ﻣﻮاد و وﺳﺎﯾﻞ ﻣﻤﻨﻮﻋﻪ‬

‫اﯾﺠﺎد ﻣﺰاﺣﻤﺖ و ﺳﻠﺐ آﺳﺎﯾﺶ دﯾﮕﺮ ﺳﺎﮐﻨﯿﻦ ﺧﻮاﺑﮕﺎه‬

‫رﻋﺎﯾﺖ ﻧﮑﺮدن ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ در آﺷﭙﺰﺧﺎﻧﻪ‬

‫رﻋﺎﯾﺖ ﻧﮑﺮدن ﺑﻬﺪاﺷﺖ ﻋﻤﻮﻣﯽ در ﺳﺮوﯾﺲ ﻫﺎي ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ‬

‫ﻋﺪم ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ ﺗﺬﮐﺮات ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﻦ‬

‫اﯾﺮاد ﺧﺴﺎرت ﺑﻪ اﻣﻮال ﻋﻤﻮﻣﯽ‬

‫ﻋﺪم رﻋﺎﯾﺖ ﭘﻮﺷﺶ ﻣﻨﺎﺳﺐ‬

‫‪ -1‬داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ذﮐﺮ ﺷﺪه درﺑﺮﮔﻪ ‪ -2‬اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ‪ -3‬ﺑﺎﯾﮕﺎﻧﯽ ﺧﻮاﺑﮕﺎه‬ ‫اﯾﻦ ﻓﺮم در ﺳﻪ ﻧﺴﺨﻪ ﺗﻬﯿﻪ و ﺑﻪ ﺷﺮح ذﯾﻞ ﺗﻮزﯾﻊ ﻣﯽ ﮔﺮدد ‪.‬‬

‫اﻣﻀﺎء‪/‬ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم وﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﺳﺮﭘﺮﺳﺖ ﺧﻮاﺑﮕﺎه ‪:‬‬