‫)‪FR-HR01-03(02‬‬ ‫کد فرم‪:‬‬

‫تاریخ ‪:‬‬ ‫پرسشنامه استخدامي‬

‫شماره ‪:‬‬
‫متقاضی گرامی‬
‫با سالم‬
‫خواهشمند است اطالعات خواستهشده در پرسشنامه بهطور دقیق و صحیح توسط شخص متقاضی تکمیل و امضا گردد؛ و بدینوسیله متقاضی اعالم مینماید‬
‫مسئولیت اطالعات درجشده و مدارک ارائهشده و صحت آن را شخصاً تعهد مینماید‪.‬‬
‫با تشکر‬
‫مدیریت منابع انسانی‬
‫تاریخ تکمیل فرم ‪................................. :‬‬
‫‪ )1‬مشخصات فردی‬
‫نام‪ ...................... :‬نام خانوادگی‪ ....................................... :‬نام پدر‪ ..................................:‬شماره شناسنامه‪ ........................:‬سریال شناسنامه‪................................ :‬‬
‫محل تولد‪................................................ :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫محل صدور‪....................................... :‬‬ ‫زن‬ ‫جنسیت ‪ :‬مرد‬
‫ملیت‪ ................................................:‬تابعیت‪........................................................ :‬‬ ‫کد ملی‪ ........................................................ :‬دین‪....................................... :‬‬
‫تعداد فرزندان‪ ............. :‬نوع بیمه‪ ............................... :‬شماره بیمه‪.......................................... :‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاریخ ازدواج‪/ :‬‬ ‫متأهل‬ ‫وضعیت تأهل‪ :‬مجرد‬
‫وضعیت نظاموظیفه‪:‬پایان خدمت معافیت علت معافیت‪ .......................... :‬سایر‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫نوع صندوق بازنشستگی‪..................................................:‬تاریخ بازنشستگی‪:‬‬
‫توضیح‪......................................................... :‬‬
‫سایر موارد‬ ‫مدت سابقه کار‪ ............... :‬سال (مستند به پرداخت بیمه) وضعیت محل سکونت‪ :‬شخصی استیجاری‬
‫‪Email: ......................................................‬‬ ‫نشانی محل سکونت‪...................................................................................................................................................... :‬‬
‫موبایل‪..........................................................:‬‬ ‫کدپستی‪ ...................................................................... :‬تلفن‪..................................................... :‬‬
‫معرف‬ ‫درخواست کتبی‬ ‫اداره کار‬ ‫مراجعه شخصی‬ ‫از چه طریقی با شرکت آشنا شده و تقاضای استخدام نمودهاید؟ جراید‬
‫نام معرف‪ ......................................................... :‬شماره تماس معرف‪...................................................... :‬‬
‫‪ )2‬مشخصات همسر و فرزندان‬
‫آدرس و تلفن محل اشتغال‬ ‫شغل‬ ‫وضعیت تأهل‬ ‫تحصیالت‬ ‫تاریخ و محل تولد‬ ‫نسبت‬ ‫نام و نام خانوادگی‬

‫‪ )3‬تحصیالت و تخصصها‬
‫الف )آخرین وضعیت تحصیالت خود را از پایان دوره متوسطه تا دریافت آخرین مدرک تحصیلی ( اعم از داخل و خارج از کشور ) بنویسید‪.‬‬
‫تاریخ‬ ‫نوع دانشگاه‬
‫دبیرستان ‪ /‬دانشگاه‬
‫عنوان پروژه پایانی‬ ‫معدل نهایی‬ ‫رشته و گرایش‬ ‫مدرک تحصیلی‬
‫دولتی‬
‫سایر‬

‫تا‬ ‫از‬ ‫محل تحصیل‬

‫آزاد‬

‫زبان مادری‪................................. :‬‬ ‫ب ) میزان آشنایی خود با زبانهای خارجی را بنویسید‪.‬‬

‫گواهینامه‬ ‫مکالمه‬ ‫نوشتن‬ ‫خواندن‬
‫نوع زبان‬
‫ندارد‬ ‫دارد‬ ‫ضعیف‬ ‫متوسط‬ ‫خوب‬ ‫عالی‬ ‫ضعیف‬ ‫متوسط‬ ‫خوب‬ ‫عالی‬ ‫عالی خوب متوسط ضعیف‬
‫)‪FR-HR01-03(02‬‬ ‫کد فرم‪:‬‬
‫تاریخ ‪:‬‬ ‫پرسشنامه استخدامي‬
‫شماره ‪:‬‬
‫ج) دورههای آموزشی و تخصصی که تاکنون گذراندهاید را بنویسید‪.‬‬
‫گواهینامه‬ ‫تاریخ‬
‫مدت دوره‬ ‫محل آموزش‬ ‫عنوان دوره‬
‫ندارد‬ ‫دارد‬ ‫تا‬ ‫از‬

‫د ) نام نرمافزارهایی که به آنها تسلط دارید را بنویسید‪.‬‬

‫میزان تسلط‬ ‫میزان تسلط‬
‫نام نرمافزار‬ ‫نام نرمافزار‬
‫متوسط‬ ‫خوب‬ ‫عالی‬ ‫خوب متوسط‬ ‫عالی‬

‫ه ) درصورتیکه دارای تألیفاتی هستید‪ ،‬موارد منتشره را بنویسید‪.‬‬

‫تاریخ انتشار‬ ‫موضوع‬ ‫عنوان‬

‫‪ )4‬سوابق و تجارب کاری خود را به ترتیب از آخرين شغل ذکر نمايید‪.‬‬

‫جمع حقوق و مزایا‬ ‫عنوان شغل‬ ‫تاریخ‬
‫تلفن‬ ‫نشانی‬ ‫نام موسسه‪ /‬شرکت‬ ‫ردیف‬
‫(طبق حکم)‬ ‫(طبق حکم)‬ ‫تا‬ ‫از‬
‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪6‬‬

‫‪7‬‬

‫‪8‬‬

‫‪9‬‬

‫شرکت میتواند با کارفرمای سابق شما تماس بگیرد؟ و همچنین در صورت پاسخ منفی علت را مختصراً توضیح دهید‪.‬‬
‫‪......................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................‬‬
‫خیر‬ ‫آیا از محل کار سابق خود میتوانید رضایتنامه ارائه دهید ؟ بلی‬
‫)‪FR-HR01-03(02‬‬ ‫کد فرم‪:‬‬
‫تاریخ ‪:‬‬ ‫پرسشنامه استخدامي‬
‫شماره ‪:‬‬
‫‪ )5‬اطالعات تکمیلي‬
‫‪1‬ـ چنانچه دارای سابقه ایثارگری (رزمنده‪ ،‬جانباز‪ ،‬آزادگی) برابر گواهی مراجع رسمی میباشید‪ ،‬جدول زیر را تکمیل نمایید‪.‬‬
‫تاریخ‬
‫منطقه عملیاتی‬ ‫نوع ایثارگری‬ ‫مراجع اعزام کننده‬
‫تا‬ ‫از‬

‫‪ -2‬چنانچه از بستگان درجه یک شما کسانی شهید‪ ،‬مفقود‪ ،‬آزاده یا جانباز هستند‪ ،‬جدول زیر را تکمیل نمایید‪.‬‬
‫نشانی محل سکونت‬ ‫جانباز‬ ‫آزاده‬ ‫مفقود‬ ‫شهید‬ ‫نسبت‬ ‫نام و نام خانوادگی‬

‫خیر‬ ‫‪ -3‬آیا امکان عزیمت به مأموریتهای کوتاهمدت خارج از محل سکونت برای شما وجود دارد ؟ بلی‬
‫خیر‬ ‫‪4‬ـ آیا امکان حضور شما در محل اجرای پروژه وجود دارد ؟ بلی‬
‫‪5‬ـ حقوق و مزایای درخواستی‪.............................................................. :‬‬
‫‪6‬ـ تاریخ آمادگی برای شروع به کار‪............................................................... :‬‬
‫‪7‬ـ درصورتیکه در این شرکت با فرد یا افرادی آشنایی دارید‪ ،‬مشخصات آنان را در جدول زیر بنویسید‪.‬‬

‫تلفن‬ ‫نشانی کامل‬ ‫نسبت‬ ‫سمت سازمانی‬ ‫نام و نام خانوادگی‬

‫‪ -8‬آیا هیچگونه محدودیتی برای استخدام دارید؟ (شامل محرومیت از حقوق اجتماعی‪ ،‬داشتن تعهد استخدامی و ‪ ).....‬اگر دارید لطفاً توضیح دهید‪:‬‬
‫‪......................................................................................... ............................................................................................................................. .....................................................‬‬
‫نوع محکومیت‪.................................................................. :‬‬ ‫خیر‬ ‫‪ -9‬آیا سابقه محکومیت کیفری داشتهاید ؟ بلی‬
‫خیر‬ ‫بلی‬ ‫‪ -10‬آیا نقص عضو یا محدودیت جسمی دارید ؟‬
‫‪ -11‬به چه بیماریهایی مبتال بوده و یا هس تید؟‪...........................................................................................‬‬
‫‪ -12‬سایر تخصصها و مهارت ها‪................................................................................... ....................................................................................................................................:‬‬
‫‪.................................................................................................. ............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................. .............................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................ ..............................................................................................................................................‬‬
‫احتراماً اینجانب با مشخصات فوقالذکر‪ ،‬بدینوسیله در کمال صحت عقل و اراده و اختیار اقرار مینمایم در هیچ شرکت‪ ،‬سازمان‪ ،‬ارگان‪ ،‬موسسه و ‪...‬‬
‫دیگری اعم از دولتی و عمومی و خصوصی و ‪ ...‬مشغول بکار نیستم و مؤکدا با ارگانهای مشمول قانون منع مداخلهی وزرا و نمایندگان مجلس و کارمندان‬
‫دولت در معامالت دولتی و کشوری‪ ،‬هیچ نوع قرارداد کاری اعم از موقت دائم ساعتی و مشاورهای و پیمانی ‪ ...‬ندارم و بدینوسیله مسئولیت قانونی قراردادی‬
‫عدم صحت اظهارات فوق اعم از حقوقی یا کیفری صرفاً بر عهده اینجانب میباشد‪ .‬همچنین تعهد مینمایم بهمحض مطالبهی شرکت‪ ،‬مدارک تحصیلی و‬
‫شغلی ذکرشده را ارائه نموده و در صورت کشف هرگونه مغایرت اطالعات و مدارک‪ ،‬مسئولیت قانونی و قراردادی آن بر عهده و تکلیف اینجانب بوده و در آن‬
‫صورت پذیرفتهام رابطهی کاری اینجانب با شرکت خاتمه یافته و هیچ ادعایی در خصوص ادامه همکاری ندارم و آثار قانونی کارگر مستعفی نسبت به قرارداد‬
‫کاری اینجانب محقق میگردد‪ .‬همچنین مطلع هستم تکمیل این پرسشنامه بهمنزلهی استخدام اینجانب نیست‪.‬‬
‫نام و نام خانوادگی متقاضی‪:‬‬
‫تاریخ و امضاء‪:‬‬