‫فرم احراز هویت و تابعیت مضاعف متقاضیان تعویض و المثنی شناسنامه‬

‫مشخصات هویت ایرانی‪:‬‬

‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تولد‪ :‬روز‬ ‫تاریخ‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫شماره ملی‪:‬‬ ‫کشور‪:‬‬ ‫محل تولد ‪ −‬شهر‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مادر‪:‬‬

‫وضعیت اقامت‬
‫بدون تابعیت‬ ‫اقامت غیر مجاز‬ ‫اقامت قانونی‬ ‫پناهندگی‬ ‫تابعیت خارجی‬

‫علت مغایرت هویتی در مدارک خارجی و ایرانی خود را توضیح دهید‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫مشخصات در اسناد خارجی‪:‬‬

‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تولد‪ :‬روز‬ ‫تاریخ‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫کشور‪:‬‬ ‫محل تولد ‪ −‬شهر‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مادر‪:‬‬
‫شماره و نوع گذرنامه خارجی‪:‬‬

‫اینجانب‪.................................................................‬اقرار مینمایم هر دو مشخصات هویتی متعلق به اینجانب بوده و تعهد مینمایم در‬

‫اسرع وقت نسبت به اصالح مشخصات اقدام نمایم‪ .‬بدیهی است که کلیه عواقب قانونی مترتب بر آن را نزد دولت جمهوری‬

‫اسالمی ایران و دولت ‪ ............................................‬بدون هیچ اعتراضی تقبل خواهم نمود‪.‬‬

‫امضا و اثر انگشت‪:‬‬ ‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تاریخ‪ :‬روز‬

‫قسمت ذیل توسط نمایندگی تکمیل میگردد‬

‫‪−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−‬‬
‫دفترحفاظت منافع جمهوری اسالمی ایران در واشنگتن دیسی تعلق هر دو مشخصات فوق به متقاضی و عدم امکان اصالح مشخصات‬
‫نمیباشد‬
‫‪.‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫هویتی طبق مقررات دولت میزبان را تایید مینماید‪ .‬در ضمن متقاضی با مشخصات فوق دارای تابعیت‬
‫میباشد‬

‫تایید امضا توسط نمایندگی‬

 ‫فرم احراز هویت و تابعیت مضاعف متقاضیان‬

‫مشخصات هویت ایرانی‪:‬‬

‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تولد‪ :‬روز‬ ‫تاریخ‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫شماره ملی‪:‬‬ ‫کشور‪:‬‬ ‫محل تولد ‪ −‬شهر‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مادر‪:‬‬

‫وضعیت اقامت‬
‫بدون تابعیت‬ ‫اقامت غیر مجاز‬ ‫اقامت قانونی‬ ‫پناهندگی‬ ‫تابعیت خارجی‬

‫علت مغایرت هویتی در مدارک خارجی و ایرانی خود را توضیح دهید‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫مشخصات در اسناد خارجی‪:‬‬

‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تولد‪ :‬روز‬ ‫تاریخ‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬
‫کشور‪:‬‬ ‫محل تولد ‪ −‬شهر‪:‬‬
‫نام و نام خانوادگی پدر‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی مادر‪:‬‬
‫شماره و نوع گذرنامه خارجی‪:‬‬

‫اینجانب‪.................................................................‬اقرار مینمایم هر دو مشخصات هویتی متعلق به اینجانب بوده و تعهد مینمایم در‬

‫اسرع وقت نسبت به اصالح مشخصات اقدام نمایم‪ .‬بدیهی است که کلیه عواقب قانونی مترتب بر آن را نزد دولت جمهوری‬

‫اسالمی ایران و دولت ‪ ............................................‬بدون هیچ اعتراضی تقبل خواهم نمود‪.‬‬

‫امضا و اثر انگشت‪:‬‬ ‫‪/‬سال‬ ‫‪/‬ماه‬ ‫تاریخ‪ :‬روز‬

‫قسمت ذیل توسط نمایندگی تکمیل میگردد‬

‫‪−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−‬‬
‫دفترحفاظت منافع جمهوری اسالمی ایران در واشنگتن دیسی تعلق هر دو مشخصات فوق به متقاضی و عدم امکان اصالح مشخصات‬
‫نمیباشد‬
‫‪.‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫هویتی طبق مقررات دولت میزبان را تایید مینماید‪ .‬در ضمن متقاضی با مشخصات فوق دارای تابعیت‬
‫میباشد‬

‫تایید امضا توسط نمایندگی‬