‫برگ دادخواست به دادگاه نخستین‬

‫تاریخ ثبت‪:‬‬ ‫شماره مکانیزه ‪ 16‬رقمی‬

‫شماره بایگانی‪:‬‬ ‫     ‬

‫نام خانوادگی‪ /‬نام شخصیت حقوقی‪ /‬نام‬

‫شماره ملی‬ ‫شماره شناسنامه‪/‬ثبت‬ ‫تاریخ تولد ‪ /‬ثبت‬ ‫نام پدر ‪ /‬نوع شرکت‬ ‫نام‬
‫شرکت‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫خواهان‬
‫آدرس پست الکترونیک‬ ‫تلفن همراه‬ ‫تلفن ثابت‬ ‫شغل‬ ‫دین‬ ‫تابعیت‬ ‫جنسیت‬
‫اسالم‬ ‫ایرانی‬ ‫زن‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫غیر اسالم‬ ‫غیر ایرانی‬ ‫مرد‬
‫کد پستی ده رقمی‬ ‫آدرس دقیق به تفکیک خیابان‪ ،‬کوچه‪ ،‬پالک‪ ،‬واحد‬ ‫بخش‬ ‫شهرستان‬

‫‪FORMTEXT‬‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫آدرس دقیق پستی‬

‫     ‬
‫شماره ملی‬ ‫آدرس پست الکترونیک‬ ‫نام پدر‬ ‫نام خانوادگی‬ ‫نام‬
‫قیم‬ ‫وکیل‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫وصی‬ ‫ولی‬
‫     ‬ ‫     ‬

‫کد پستی ده رقمی‬ ‫آدرس دقیق به تفکیک خیابان‪ ،‬کوچه‪ ،‬پالک‪ ،‬واحد‬ ‫بخش‬ ‫شهرستان‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫آدرس دقیق پستی‬
‫     ‬
‫نام خانوادگی‪ /‬نام شخصیت حقوقی‪ /‬نام‬
‫شماره ملی‬ ‫شماره شناسنامه‪/‬ثبت‬ ‫تاریخ تولد ‪ /‬ثبت‬ ‫نام پدر ‪ /‬نوع شرکت‬ ‫نام‬
‫شرکت‬
‫‪FORMTEXT‬‬ ‫‪FORMTEXT‬‬ ‫‪FORMTEXT‬‬ ‫‪FORMTEXT‬‬ ‫‪FORMTEX‬‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫     ‬ ‫‪      FORMTEXT‬‬
‫‪      T‬‬ ‫خوانده‬
‫آدرس پست الکترونیک‬ ‫تلفن همراه‬ ‫تلفن ثابت‬ ‫شغل‬ ‫دین‬ ‫تابعیت‬ ‫جنسیت‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫اسالم‬ ‫ایرانی‬ ‫زن‬
‫     ‬ ‫     ‬
‫غیر اسالم‬ ‫غیر ایرانی‬ ‫مرد‬
‫کد پستی ده رقمی‬ ‫آدرس دقیق به تفکیک خیابان‪ ،‬کوچه‪ ،‬پالک‪ ،‬واحد‬ ‫بخش‬ ‫شهرستان‬
‫     ‬ ‫     ‬ ‫آدرس دقیق پستی‬
‫     ‬ ‫‪      FORMTEXT‬‬
‫خواسته یا موضوع و‬
‫     ‬
‫بهای آن‬
‫دالیل و منضمات‬
‫     ‬
‫دادخواست‬
‫شرح دادخواست‪:‬‬
‫ریاست محترم دادگاههای عمومی حقوقی     ‬
‫سالم علیکم‬
‫احتراما      ‬

‫محل امضاء – اثر انگشت‬

‫محل نقش تمبر‬ ‫رسیدگی فرمایند‪.‬‬ ‫دادگاه‬ ‫ریاست محترم شعبه‬

‫نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده‬
‫امضاء‬ ‫تاریخ‬
‫توجه ‪ :1‬چنانچه شرح دادخواست بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح دادخواست استفاده شود‪.‬‬
‫توجه ‪ :2‬در صورت وجود گواه اسامی‪ ،‬مشخصات و محل اقامت آنان در شرح دادخواست ذکر گردد‪.‬‬
‫توجه ‪ :3‬در صورت تمایل به ابالغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید‪.‬‬