‫محل الصاق‬ ‫مديريت آموزش و پرورش شهرستان ‪.........

‬‬
‫مدرسه ‪................................................‬‬ ‫‪www.mplib.ir‬‬
‫عكس‬

‫سـال تحصيلـي ‪95 -96‬‬

‫کدملي ‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگي ‪:‬‬

‫پنجم ‪ ‬ششم ‪‬‬ ‫پايه تحصيلي ‪ :‬اول‪ ‬دوم ‪ ‬سوم ‪ ‬چهارم ‪‬‬
‫مشخصات مادر دانش آموز‬ ‫مشخصات پدر دانش آموز‬ ‫مشخصات فردي دانش آموز‬
‫نام ونام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگي ‪:‬‬ ‫نام ونام خانوادگي‬

‫کد ملي‬ ‫کد ملي ‪:‬‬ ‫کد ملي‬

‫شماره شناسنامه‬ ‫شماره شناسنامه‬ ‫شماره شناسنامه‬

‫ش سريال شناسنامه‬ ‫ش سريال شناسنامه‬ ‫ش سريال شناسنامه‬

‫عدد سري شناسنامه‬ ‫عدد سري شناسنامه‬ ‫عدد سري شناسنامه‬

‫حرف سري شناسنامه‬ ‫حرف سري شناسنامه‬ ‫حرف سري شناسنامه‬

‫محل صدور‬ ‫محل صدور‬ ‫محل صدور‬

‫محل تولد‬ ‫محل تولد‬ ‫محل تولد‬

‫‪/‬‬ ‫‪// /‬‬ ‫تاريخ تولد‬ ‫‪/‬‬ ‫‪//‬‬ ‫تاريخ تولد‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ تولد‬

‫وضعيت تاهل‬ ‫وضعيت تاهل‬ ‫وضعيت تاهل‬

‫مدرك تحصيلي‬ ‫مدرك تحصيلي‬ ‫مليت‬

‫رشته تحصيلي ‪:‬‬ ‫رشته تحصيلي‬ ‫مذهب‬

‫شغل ومحل کار‬ ‫شغل ومحل کار‬ ‫وضعيت جسماني‬

‫شماره پرسنلي‬ ‫شماره پرسنلي‬ ‫با چه کسي زندگي مي کنيد‬

‫درقيدحيات‪ ‬شهيده ‪ ‬جانباز ‪ ‬متوفي ‪‬‬ ‫درقيدحيات ‪ ‬شهيد ‪ ‬جانباز ‪ ‬متوفي‪‬‬

‫تلفن منزل‬ ‫کد پستي‬ ‫آدرس منزل‬
‫موبايل پدر‬ ‫محل کار پدر‬
‫موبايل مادر‬ ‫محل کار مادر‬

‫موبایل دانش آموز‬ ‫شماره موبایل جهت دریافت پيامک‬

‫اطالعات مورد نیاز برای ثبت نام در سایت سنجش حتصیلی‬

‫زبان ‪ :‬فارسی ‪ ‬سایر زبان ها ‪‬‬ ‫ملیت‬ ‫اطالعات دانش آموز ‪ :‬دست غالب ‪ :‬راست ‪ ‬چپ ‪‬‬
‫آموزش قبل از دبستان ‪ :‬دارد ‪ ‬ندارد ‪‬‬ ‫بیمه تكمیلی ‪ :‬دارد ‪ ‬ندارد ‪‬‬ ‫بیمه پایه‬
‫علت مراجعه ‪ :‬نوآموز جدید ‪ ‬جامانده از سال قبل ‪‬‬ ‫محل سكونت ‪ :‬شهر ‪ ‬روستا ‪‬‬
‫سایر مشخصات خانواده ‪:‬‬
‫نسبت خویشاوندی بین والدین وجود دارد ‪ ‬ندارد ‪‬‬ ‫چندمین فرزند خانواده ‪:‬‬ ‫تعداد اعضای خانواده ‪:‬‬
‫آیا والدین فوت یا متارکه کرده اند بلی ‪ ‬خير ‪‬‬ ‫( درجه رابطه خویشاوندی ‪ :‬درجه ‪  1‬درجه ‪  2‬درجه ‪)  3‬‬