‫بسمه تعالی‬

Islamic Republic of Iran ‫نیروی انتظامی جمهوری اسالمی ایران‬

National Police Administration
DEPARTMENT OF FOREIGN AFFAIRS

Application Form For Residence Permit )2‫برگ درخواست پروانه اقامت (فرم‬ ‫اداره کل اموراتباع خارجه‬
Surname : I‫نام خانوادگی‬
Middle Name : :‫نام وسط‬
Name: : ‫نام‬
Date & place of Birth: : ‫تاریخ ومحل تولد‬
Father’s Name: :‫نام پدر‬
Nationality: :‫تابعیت‬
Passport No.(Date & place of Issue):
:‫شماره گذرنامه تاریخ ومحل صدور‬
Have You ever Travelled to Iran? STUDENT ‫ اید؟ چه موقع؟وبه چه منظور؟ دانشجو‬I‫آیا تا به حال به ایران سفرکرده‬
:‫غل‬IIIIIIIIIIIIII‫ش‬
Occupation: Student :‫مقطع تحصیلی‬ :‫رشته تحصیلی‬
‫دانشجو‬
Place of Work &Telephone: +(98-21) 82884233
82884233 ‫ دانشگاه تربیت مدرس‬:‫آدرس محل کار وشماره تلفن‬
TARBIAT MODARES UNIVERSITY
Monthly Income: None ‫درآمد ماهیانه شماچقدراست؟ ندارم‬
Source of Income in Iran: ‫مخارج شمادرایران ازچه محلی تامین می شود؟ خانواده‬
Address And Telephone of Domicile : )‫(الزامی‬:‫آدرس محل سکونت وشماره تلفن‬
How Long do you intend to stay in Iran?
‫چه مدت قصداقامت دارید؟ وبه چه منظور؟ تحصیل‬
For What reason? education
If Accompanied by spouse give his/her particulars: :‫مشخصات همسردرصورت همراه بودن‬
Surname: I:‫نام خانوادگی‬
Name: :‫نام‬
Residence permit No. I:‫شماره پرونده‬
Particulars of children under 18 years (if accompanied) :‫سال درصورت همراه بودن‬18‫مشخصات فرزندان کمتراز‬
‫ردی‬
Name: Place of birth DOB Nationality ‫تابعیت‬ ‫تاریخ تولد‬ ‫محل تولد‬ ‫نام‬
‫ف‬
1
2
3
4
Particulars of person to be contacted (in case of emergency) :‫مشخصات شخصی که درمواقع ضروری بتوان به اومراجعه ویاتماس گرفت‬

Surname: :‫نام خانوادگی‬

Name: :‫نام‬
Address &Telephone No: :‫نشانی منزل وتلفن‬
Place of work (Address &Tel): :‫نشانی محل کاروتلفن‬

Signature of applicant : ‫امضاءمتقاضی‬

ِ ‫محل‬:
Date: ‫تاریخ‬: