‫پرسشنامه عمومی ‪000‬‬

‫بسمه تعالی‬
‫دفتر حفاظت منافع جمهوری اسالمی ایران – واشنگتن دیسی‬
‫‪EMBASSY OF PAKISTAN‬‬
‫‪INTERESTS SECTION OF THE ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN‬‬
‫‪1250 23RD STREET N.W., SUITE # 200, WASHINGTON, DC 20037‬‬
‫‪TEL: (202) 965-4990 FAX: (202) 965-1073 WWW.DAFTAR.ORG‬‬

‫جهت درخواستهای کنسولی شامل تجدید گذرنامه عادی‪-‬دانشجویی‪-‬مفقودی‪،‬خروجی مشمولین و دانشجویی‪ ،‬تایید مدارک تحصیلی‪،‬خروج غیرمجاز‪ ،‬برگه عبور‪ ،‬صدور‬
‫شناسنامه فرزند‪ ،‬ثبت ازدواج‪ ،‬طالق و فوت‪ ،‬وکالتنامه‪ ،‬و سوءپیشینه لطفا در سامانه میخک)‪ (mikhak.mfa.gov.ir‬ثبت نام و جداگانه درخواست(های) خود را‬
‫وارد نمایید و فقط پس از دریافت کد(های) رهگیری‪ ،‬آن(ها) را چاپ گرفته و بهمراه مدارک خود به این نمایندگی ارسال نمایید‪ .‬خاطر نشان میسازد‪ ،‬بدون کد رهگیری‪،‬‬
‫امکان ارائه خدمات کنسولی میسر نبوده و کلیه مدارکتان بدون هرگونه اقدامی عودت خواهد گردید‪.‬‬

‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪.1‬کد ملی‪:‬‬ ‫مشخصات متقاضی‬

‫‪Name:‬‬ ‫‪.2‬نام‪:‬‬

‫‪Last‬‬ ‫‪.3‬نام خانوادگی‪:‬‬

‫‪Name:‬‬
‫‪Father’s‬‬ ‫‪.4‬نام پدر‪:‬‬
‫‪Name:‬‬
‫تاریخ تولد‪:‬‬ ‫محل تولد‪:‬‬ ‫‪:.6‬شماره شناسنامه‪:‬‬
‫‪ ‬زن‬ ‫‪.5‬جنسیت‪  :‬مرد‬
‫‪ :7‬آدرس و تلفن در خارج از کشور را جهت دریافت مدارک با دقت و با حروف بزرگ بنویسید‪(.‬لطفا از آدرس صندوق پستی ‪ P.O.BOX‬خودداری فرمائید)‬

‫‪Mailing Address :‬‬ ‫‪Apt#‬‬

‫‪City:‬‬ ‫‪State:‬‬ ‫‪Zip code:‬‬
‫)‪Cell Phone :‬‬ ‫)‬ ‫‪-‬‬ ‫)‪Home Phone:‬‬ ‫(‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Email:‬‬

‫‪.8‬در صورت دارا بودن تابعیت خارجی‬

‫ضمن آگاهی از مفاد ماده ‪ 989‬قانون مدنی(‪ )1‬و بقای‬
‫‪.11‬محل الصاق تصویر رنگی خوانا‬ ‫به تابعیت ایرانی‪ ،‬درخواست خدمات کنسولی را دارم‪.‬‬
‫گذرنامه خارجی یا برگ تابعیت‬
‫کارت اقامت (در صورت نداشتن تابعیت)‬
‫‪.9‬در صورت پناهنده بودن‬
‫اینجانب اقامت خود را از طریق پناهدگی اخذ نمودهام‪.‬‬

‫(‪ )1‬ماده ‪ -989‬هر تبعه ایرانی که بدون رعایت مقررات قانونی بعد از تاریخ‬ ‫‪.11‬دلیل ونحوه اخذ پناهندگی‪:‬‬
‫‪ 1281‬شمسی تابعیت خارجی تحصیل کرده باشد تابعیت خارجی او کان لم یکن‬
‫بوده و تبعه ایران شناخته می شود‬

‫‪ :11‬اینجانب‪............................................‬‬

‫صحت اطالعات مندرج در این فرم را تایید مینمایم‬

‫امضاء‪:‬‬
‫____________________________‬
‫تاریخ‪:‬‬
‫ادامه در صفحه بعد‬
 ‫پرسشنامه عمومی ‪000‬‬
‫بسمه تعالی‬
‫دفتر حفاظت منافع جمهوری اسالمی ایران – واشنگتن دیسی‬
‫‪EMBASSY OF PAKISTAN‬‬
‫‪INTERESTS SECTION OF THE ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN‬‬
‫‪1250 23RD STREET N.W., SUITE # 200, WASHINGTON, DC 20037‬‬
‫‪TEL: (202) 965-4990 FAX: (202) 965-1073 WWW.DAFTAR.ORG‬‬
‫پرسشنامه امور کنسولی (ادامه)‬

‫تجدید گذرنامه‬ ‫کد رهگیری جهت‪:‬‬

‫وکالتنامه و غیره‬

‫‪..13‬کشور محل اقامت‪ :‬اینجانب تقاضا دارم‬

‫‪ ‬کشور محل اقامت در گذرنامه جدید بدون تغییر باقی بماند‬
‫‪ ‬کشور محل اقامت در گذرنامه جدید(در صورت داشتن شرایط) به ‪ ‬آمریکا ‪ ‬کانادا تغییر یابد‪( .‬هزینه تغییر محل اقامت در گذرنامه ‪ 23‬دالر آمریکا میباشد) ‪.‬‬
‫خاطرنشان میسازد‪ ،‬درج آمریکا‪ ،‬کانادا ویا سایر کشورهای خارجی بعنوان کشور محل اقامت در گذرنامه جدید بمنزله اجازه خروج مکرر از کشور میباشد (به غیر از مشمولین)‬
‫تاریخ‪:‬‬ ‫امضاء‪:‬‬

‫‪ ‬سرمایه گذاری ‪ ‬پناهندگی(‬ ‫‪.14‬نوع اقامت ‪  :‬کارت سبز آمریکا ‪ ‬کارت اقامت کانادا (اخذ کارت اقامت از طریق ‪ ‬کار ‪ ‬خانواده‬
‫‪ ‬ویزای کار ‪ ‬ویزای دانشجویی ‪ ‬ویزای توریستی ‪ ‬ویزای ‪  J-1‬غیره ‪............................‬‬
‫‪ ‬تابعیت (چگونگی اخذ کارت اقامت قبل از تابعیت‪(.............................................‬‬

‫تاریخ آخرین خروج‪:‬‬ ‫مرز آخرین خروج‪:‬‬ ‫‪ .11‬اطالعات آخرین خروج‪:‬‬

‫‪.11 1‬وضعیت تأهل‬

‫‪‬فوت‬ ‫‪ ‬بیوه‬ ‫‪‬مطلقه‬ ‫‪‬متأهل‬ ‫‪ ‬مجرد‬

‫‪. 17‬وضعیت نظام وظیفه جهت آقایان‬

‫‪‬پرداخت وثیقه‬ ‫‪‬معافیت دائم‬ ‫‪‬معافیت تحصیلی ‪ /‬موقت‬ ‫‪‬پایان خدمت‬ ‫‪‬مشمول‬

‫‪.18‬مشخصات تحصیلی‪/‬کاری‬
‫شغل‪:‬‬ ‫رشته تحصیلی‪:‬‬ ‫آخرین مدرک‪:‬‬ ‫فارغ التحصیل‪:‬‬ ‫در حال تحصیل‪:‬‬

‫‪ :11‬مشخصات همسر‬
‫نوع اقامت‪:‬‬ ‫کد ملی‪:‬‬ ‫نام پدر‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫نام‪:‬‬

‫‪.11‬درخواستهای کنسولی خود را قید نمائید‬

‫) ‪ ‬برگ عبور‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ ‬تجدید گذرنامه ‪ ‬گذرنامه مفقوده ‪ ‬خروج غیرمجاز ‪ ‬گذرنامه دانشجویی ‪ ‬خروجی دانشجویی (تاریخ سفر به ایران ‪/‬‬

‫‪‬صدور شناسنامه‪ ‬تعویض یا المثنی شناسنامه ‪‬ثبت ازدواج‪ ،‬ثبت طالق ‪ ،‬ثبت فوت ‪ ‬ترجمه شناسنامه ‪‬صدور گذرنامه فرزند ‪‬تأیید اسناد خارجی‬

‫‪ ‬سایر امور‪:‬‬ ‫‪ ‬تأیید کپی‬ ‫‪ ‬سوء پیشینه‬ ‫‪‬وکالتنامه‬

‫‪ :11 1‬آدرس و تلفن خود و یا یکی از بستگان و آشنایان در ایران را بنویسید‪:‬‬

‫کدپستی‪:‬‬ ‫آدر س‪:‬‬
‫تلفن‪:‬‬

‫صفحه دو‬
 ‫‪ 000‬راهنمای امور گذرنامه‬
‫بسمه تعالی‬
‫دفتر حفاظت منافع جمهوری اسالمی ایران – واشنگتن دیسی‬
‫‪EMBASSY OF PAKISTAN‬‬
‫‪INTERESTS SECTION OF THE ISLAMIC REPUBLIC OF IRAN‬‬
‫‪1250 23RD STREET N.W. SUITE # 200, WASHINGTON, DC 20037‬‬
‫‪TEL: (202) 965-4990 FAX: (202) 965-1073 WWW.DAFTAR.ORG‬‬

‫راهنمای امور گذرنامه‬

‫‪ .1‬تجدید گذرنامه‬
‫در صورتیکه گذرنامه شما موجود بوده و فقط تاریخ اعتبار آن منقضی شدهاست‪ ،‬مدارک زیر را جهت دریافت گذرنامه جدید به این‬
‫نمایندگی ارسال نمایید‪:‬‬
‫‪ ‬تکمیل پرسشنامه امور کنسولی (فرم ‪)000‬‬
‫‪ ‬اصل گذرنامه و اصل شناسنامه معتبر ایرانی‬
‫‪ ‬کپی کارت ملی‬
‫‪ ‬کپی کارت پایان خدمت و یا کارت معافیت از خدمت نظام وظیفه برای آقایان‬
‫‪ ‬تعداد ‪ 2‬قطعه عکس‪ ،‬طبق راهنمای عکس‬
‫‪ ‬ارسال هزینه تجدید گذرنامه مطابق اطالعیه ‪000‬‬

‫الزم به ذکر است که اگر کشور محل اقامت شما در گذرنامه فعلی‪ ،‬غیر از "آمریکا" و یا "کانادا" بوده‪ ،‬و تمایل به تغیر آن دارید‪،‬‬
‫بایستی در پرسشنامه امور کنسولی (فرم ‪ ، )000‬در قسمت مربوط به درخواستهای امور گذرنامه ضربدر زده‪ ،‬و درخواست خود را با‬
‫ذکر نام و نام خانوادگی و امضاء اعالم نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬تغییر محل اقامت به "ایران" فقط در صورت حداقل ‪ 0‬ماه اقامت در ایران‪ ،‬و از طریق مراجعه به اداره گذرنامه میسر میباشد‪.‬‬
‫‪ ‬این نمایندگی فقط قادر به درج محل اقامت "آمریکا" و "کانادا" میباشد (در صورت دارا بودن شرایط)‪.‬‬
‫‪ .2‬تفکیک از گذرنامه‬
‫در صورتیکه دارای گذرنامه مجزا نبوده‪ ،‬و به همراه پدر‪ ،‬مادر‪ ،‬و یا همسر خود از ایران خارج شدهاید‪ ،‬بایستی بهمراه مدارک‬
‫فوقالذکر‪ ،‬اصل گذرنامهای که با آن از ایران خارج شدهاید را هم ارسال نمایید‪ .‬در صورتیکه آن گذرنامه موجود نمیباشد‪ ،‬بایستی‬
‫نحوه خروج از کشور (زمان خروج‪ ،‬مرز خروج‪ ،‬گذرنامهای که با آن از ایران خارج شدهاید‪ )... ،‬را بطور کامل توضیح دهید‪.‬‬

‫‪ .3‬مفقود شدن گذرنامه‬

‫در صورتیکه گذرنامه شما ربوده شده‪ ،‬گم شده‪ ،‬و یا به دالیلی قادر به پیدا کردن آن نمیباشید‪ ،‬با مراجعه به فرم صدور‬
‫المثنی گذرنامه مفقوده (فرم ‪ )020‬میتوانید نسبت به دریافت گذرنامه جدید اقدام نمایید‪.‬‬

‫‪Page 1 of 2‬‬ ‫‪July 23, 2018‬‬

 ‫‪ .4‬گذرنامه مخدوشه‬
‫در صورتیکه گذرنامه شما آب دیده‪ ،‬سوخته‪ ،‬و یا فرسوده و پاره شده‪ ،‬با پر کردن فرم گذرنامه مخدوشه (فرم ‪ )000‬میتوانید نسبت به‬
‫دریافت گذرنامه جدید اقدام نمایید‪.‬‬
‫‪ .5‬خروج غیر مجاز‬
‫در صورتیکه با مدارک جعلی‪ ،‬و یا بطور غیر قانونی از مرزهای کشور خارج شدهاید‪ ،‬با استفاده از راهنمای خروج غیرمجاز (‪)027‬‬
‫میتوانید نسبت به انجام امور مربوطه و سپس تقاضای دریافت گذرنامه جدید اقدام نمایید‪.‬‬

‫‪ .6‬گذرنامه دانشجویی‬
‫در صورتیکه دانشجو هستید‪ ،‬با توجه به ضوابط مندرج در راهنمای امور دانشجویی(راهنمای‪ )00‬و دارا بودن شرایط‪ ،‬میتوانید برای‬
‫خود و اعضای خانواده خود‪ ،‬در هر مقطع فقط یک بار‪ ،‬درخواست گذرنامه رایگان نمایید‪.‬‬

‫توجه‪:‬‬
‫‪ ‬افرادی که دارای شناسنامه قدیمی (قبل یا اوایل انقالب) میباشند‪ ،‬بایستی ابتدا نسبت به تعویض شناسنامه (فرم ‪)724‬خود‬
‫اقدام کرده و بعد از دریافت شناسنامه جدید از ایران‪ ،‬اقدام به تعویض گذرنامه نمایند‪.‬‬
‫‪ ‬افراد باالی ‪ 00‬سال که شناسنامه آنها فاقد جای عکس میباشد‪ ،‬بایستی همزمان برای تعویض شناسنامه (فرم ‪ )724‬نیز اقدام‬
‫نمایند‪.‬‬
‫‪ ‬از تاریخ ‪ 0430/00/00‬مهر خروجی مکرر برای ایرانیان مقیم خارج از کشور در گذرنامه درج نمیشود و چنانچه محل‬
‫اقامت آمریکا و یا سایر کشورها درج شود‪ ،‬به منزله مجوز خروج مکرر میباشد‪.‬‬
‫‪ ‬کلیه مشمولین ایرانی مقیم خارج از کشور‪ ،‬طبق راهنمای خروجی مشمولین (راهنمای ‪ ،)400‬که حداقل سه سال در خارج از‬
‫کشور اقامت داشته باشند‪ ،‬میتوانند به مدت سه ماه و حداکثر دو بار در سال به کشور تردد نمایند مشروط بر اینکه مجموع‬
‫مدت توقف در ایران بیش از ‪ 4‬ماه نباشد‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتیکه محل اقامت شما در گذرنامه ایران قید گردیده و دارای اقامت یا تابعیت خارجی میباشید‪ ،‬جهت تغییر محل‬
‫اقامت و دریافت خروجی بایستی نسبت به تعویض گذرنامه اقدام نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬در صورت عدم ارائه آدرس الکترونیکی )‪ ،(E-mail‬شرکت پستی فدرال اکسپرس قادر به اطالعرسانی در رابطه با زمان‬
‫تحویل مراسالت پستی شما که توسط این نمایندگی ارسال شده است نمیباشد‪.‬‬
‫‪ ‬قبل از ارسال مدارک‪ ،‬کپی صفحات شناسنامه و گذرنامه را نزد خود نگهداری نمایید‪.‬‬
‫‪ ‬از الصاق عکس روی فرمها که جای عکس دارند خودداری نمایید‪.‬‬

‫‪Page 2 of 2‬‬ ‫‪July 23, 2018‬‬