‫)ﻧﻤﻮﻧﻪ ﺷﻤﺎره ‪(7‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ ‪:‬‬
‫ﺗﻌﻬﺪ ﻧﺎﻣﻪ‬
‫ﻣﺎﻟﻴﺎﺗﻲ ‪ -‬ﮔﻤﺮﻛﻲ ‪ -‬ﺑﺎﻧﻜﻲ‬

‫اﻳﻨﺠﺎﻧﺐ‬
‫ﻧﺎم ﭘﺪر‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‬ ‫ﻧﺎم‬
‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺻﺪور‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‬
‫ﻛﻪ آﺧﺮﻳﻦ ﻧﺸﺎﻧﻴﻢ در اﻳﺮان ‪:‬‬ ‫ﻣﻘﻴﻢ ﻓﻌﻠﻲ‬ ‫ﺷﻐﻞ‬

‫ﺑﻮده و درﺧﻮاﺳﺖ ﺧﺮوج از ﺗﺎﺑﻌﻴﺖ دوﻟﺖ ﺟﻤﻬﻮري اﺳﻼﻣﻲ اﻳﺮان را ﺑﻪ دﻟﻴﻞ‬

‫دارم ‪ ،‬ﺑﻪ اﻳﻦ وﺳﻴﻠﻪ اﻋﻼم ﻣﻲ ﻧﻤﺎﻳﻢ ﻛﻪ ﺗﺎﻛﻨﻮن ﻫﻴﭻ ﮔﻮﻧﻪ ﺑـﺪﻫﻲ ﻣﺎﻟﻴـﺎﺗﻲ ‪ ،‬ﮔﻤﺮﻛـﻲ و‬
‫ﺑﺎﻧﻜﻲ در اﻳﺮان ﻧﺪاﺷﺘﻪ و ﻣﺘﻌﻬﺪ ﻣﻲ ﺷﻮم ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ ﺳﻮاﺑﻘﻲ از ﻫﺮ ﻧﻮع ﺑـﺪﻫﻲ ﻣـﻦ ‪ ،‬ﺑـﻪ‬
‫ﺷﺮح ﻓﻮق ‪ ،‬در اﻳﺮان ﻛﺸﻒ ﮔﺮدد ‪ ،‬ﻋﻬﺪه دار اداي دﻳﻦ ﺧﻮد ﺑﺎﺷﻢ‪.‬‬
‫ﻣﺤﻞ اﻣﻀﺎء‬

‫ﻛﺮوﻛﻲ آﺧﺮﻳﻦ ﻧﺸﺎﻧﻲ در اﻳﺮان‬

‫ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﮔﻲ ‪ /‬اداره ‪ ..................‬ﺻﺤﺖ اﻣﻀﺎي‬

‫آﻗﺎي ‪/‬ﺧﺎﻧﻢ ‪ ...........‬را ﺗﺼﺪﻳﻖ ﻣﻲ ﻧﻤﺎﻳﺪ‪.‬‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ‬
‫اﻣﻀﺎء و ﻣﻬﺮ‬
‫ﻣﺤﻞ اﻟﺼﺎق و اﺑﻄﺎل ﺗﻤﺒﺮ‬