‫ﭘﯿﻮﺳﺖ ‪2‬‬

‫» ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ «‬
‫ﻓﺮم درﺧﻮاﺳﺖ ﺛﺒﺖﻧﺎم ﭘﺬﯾﺮﻓﺘﻪﺷﺪﮔﺎن آزﻣﻮن ﺳﺮاﺳﺮي داﻧﺸﮕﺎه آزاد اﺳﻼﻣﯽ‬
‫واﺣﺪ ‪ /‬ﻣﺮﮐﺰ داﻧﺸﮕﺎﻫﯽ ‪.............................................‬‬
‫در اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﭼﯿﺰي ﻧﻨﻮﯾﺴﯿﺪ‪.‬‬

‫ذﺧﯿﺮه ‪❒:‬‬ ‫ﻧﻮع ﭘﺬﯾﺮش ‪ :‬ﻗﺒﻮل❒‬ ‫رﺗﺒﻪ ‪:‬‬ ‫ﻧﻤﺮه ﮐﻞ ‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داوﻃﻠﺐ ‪:‬‬ ‫ﺳﺎل ﻗﺒﻮﻟﯽ در آزﻣﻮن‪:‬‬
‫ﻧﻮع ﺳﻬﻤﯿﻪ‬ ‫ﻗﺒﻮل ﺑﺎ اﺳﺘﻔﺎده از ﺳﻬﻤﯿﻪ❒‬ ‫ﻗﺒﻮل ﻋﺎدي❒‬ ‫ﭘﺎرهوﻗﺖ❒‬ ‫ﻧﻈﺎم آﻣﻮزﺷﯽ‪ :‬ﺗﻤﺎموﻗﺖ❒‬
‫اﻃﻼﻋﺎت زﯾﺮ را ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ و ﺳﺎﯾﺮ ﻣﺪارك ﻣﻌﺘﺒﺮ ﺑﻪ ﻃﻮر دﻗﯿﻖ و ﺧﻮاﻧﺎ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻧﻤﺎﺋﯿﺪ‪.‬‬
‫اﻟﻒ ـ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪاي داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬
‫‪5‬ـ ﻣﺤﻞ ﺻﺪور ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪ :‬ﺣﻮزه‬ ‫‪4‬ـ ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫‪3‬ـ ﻧﺎم ﭘﺪر‪:‬‬ ‫‪2‬ـ ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫‪1‬ـ ﻧﺎم ‪:‬‬
‫‪7‬ـ ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ ‪13 / /‬‬ ‫اﺳﺘﺎن ‪:‬‬ ‫‪6‬ـ ﻣﺤﻞ ﺗﻮﻟﺪ‪ ):‬ﺷﻬﺮ ﯾﺎ روﺳﺘﺎ(‬ ‫اﺳﺘﺎن ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺮ ‪:‬‬
‫‪11‬ـ دﯾﻦ اﺳﻼم)ﺷﯿﻌﻪ❒ﺳﻨﯽ❒( ﻣﺴﯿﺤﯽ❒ ﮐﻠﯿﻤﯽ❒ زرﺗﺸﺘﯽ❒‬ ‫‪8‬ـ ﺗﺎرﯾﺦ ﺻﺪور ‪9 13 / /‬ـ ﺟﻨﺲ زن ❒ ﻣﺮد❒ ‪10‬ـ ﺗﺎﺑﻌﯿﺖ‬
‫ب ـ ﺳﻮاﺑﻖ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ داﻧﺸﺠﻮ ﺑﺮاﺳﺎس آﺧﺮﯾﻦ ﻣﺪرك ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪:‬‬
‫دﯾﭙﻠﻢﻧﻈﺎمﻗﺪﯾﻢ ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ❒ دورهﭘﯿﺶداﻧﺸﮕﺎﻫﯽﻧﻈﺎمﺟﺪﯾﺪ را ﮔﺬراﻧﺪهام❒ ﻓﻮقدﯾﭙﻠﻢ❒ ﻟﯿﺴﺎﻧﺲ❒ ﻓﻮق ﻟﯿﺴﺎﻧﺲ ❒ دﮐﺘﺮي ❒ ﺗﺤﺼﯿﻼت‬
‫( ﺷﻬﺮﺳﺘﺎن ‪:‬‬ ‫ﺣﻮزه ﻋﻠﻤﯿﻪ ‪:‬‬ ‫داﻧﺸﮕﺎه ‪:‬‬ ‫ﮐﻪ از )دﺑﯿﺮﺳﺘﺎن ‪:‬‬ ‫ﺣﻮزه ❒ در رﺷﺘﻪ ‪:‬‬
‫ﻓﺎرغاﻟﺘﺤﺼﯿﻞ ﺷﺪهام‪.‬‬ ‫درﺳﺎل‬ ‫اﺳﺘﺎن ‪:‬‬
‫ج ‪ -‬وﺿﻌﯿﺖ ﺷﻐﻠﯽ داﻧﺸﺠﻮ ‪1) :‬ـ ﺷﺎﻏﻞ ❒ ‪2‬ـ ﻓﺎﻗﺪ ﺷﻐﻞ ❒ (‬
‫در ﺻﻮرت ﺷﺎﻏﻞ ﺑﻮدن ‪:‬‬

‫}‬
‫ـ ﻧﻮع ﺳﺎزﻣﺎن ‪ :‬دوﻟﺘﯽ ❒ واﺑﺴﺘﻪ ﺑﻪ دوﻟﺖ ❒ ﻧﻬﺎدﻫﺎي اﻧﻘﻼب اﺳﻼﻣﯽ❒ ﻋﻤﻮﻣﯽ و ﻋﺎماﻟﻤﻨﻔﻌﻪ❒ ﺧﺼﻮﺻﯽ ❒ آزاد❒‬
‫ـ ﻧﻮع اﺳﺘﺨﺪام ‪ :‬رﺳﻤﯽ❒ ﭘﯿﻤﺎﻧﯽ❒ آزﻣﺎﯾﺸﯽ❒ روزﻣﺰد❒ ﺧﺮﯾﺪﺧﺪﻣﺖ❒ ﻃﺒﻖ ﻣﻘﺮرات ﻗﺎﻧﻮن وزارت ﮐﺎر❒ ﻗﺮاردادي❒‬
‫ﻣﺪت ﻗﺮارداد ‪:‬‬
‫ـ وﺿﻌﯿﺖ ﻓﻌﻠﯽ اﺷﺘﻐﺎل ‪ :‬ﺷﺎﻏﻞ❒ ﺑﺎزﻧﺸﺴﺘﻪ❒ آﻣﺎده ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺖ❒ اﻧﻔﺼﺎل از ﺧﺪﻣﺖ❒‬
‫ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ﻣﺴﺆول ﻣﺴﺘﻘﯿﻢ ‪:‬‬ ‫ـ ﭘﺴﺖ ﺳﺎزﻣﺎﻧﯽ ‪:‬‬
‫ـ ﻧﺎم‪ ،‬ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر ‪:‬‬

‫د ـ ﻣﺸﺨﺼﺎت واﻟﺪﯾﻦ داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬

‫(‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‪:‬‬ ‫ﺷﻐﻞ ‪:‬‬ ‫‪ 1‬ـ ﭘﺪر ‪) :‬ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬
‫(‬ ‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‪:‬‬ ‫ﺷﻐﻞ‪:‬‬ ‫‪2‬ـ ﻣﺎدر ‪) :‬ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ واﻟﺪﯾﻦ ‪:‬‬
‫ﻫـ ـ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻫﻤﺴﺮ داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬
‫ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﭘﺪر‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر ﻫﻤﺴﺮ ‪:‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ ﻫﻤﺴﺮ داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬
‫وﺿﻌﯿﺖ ﻧﻈﺎم وﻇﯿﻔﻪ )ﻣﺨﺼﻮص ﺑﺮادران(‬ ‫ﻭـ‬
‫داراي ﮐﺎرت ﭘﺎﯾﺎن ﺧﺪﻣﺖ❒‪ ،‬داراي ﻣﻌﺎﻓﯿﺖ داﺋﻢ)ﭘﺰﺷﮑﯽ❒ ﮐﻔﺎﻟﺖ❒(‪ ،‬داراي ﻣﻌﺎﻓﯿﺖ ﻣﻮﻗﺖ)ﭘﺰﺷﮑﯽ❒ ﮐﻔﺎﻟﺖ❒( ﮐﻪ ﻣﻮﻋﺪ آن ﭘﺎﯾﺎن‬
‫‪ 13 /‬ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ‬ ‫ﻧﭙﺬﯾﺮﻓﺘﻪ اﺳﺖ‪ ،‬داراي ﻣﻌﺎﻓﯿﺖ ﻋﻨﺎﯾﺎت رﻫﺒﺮي❒‪ ،‬ﺧﺮﯾﺪ ﺧﺪﻣﺖ❒‪ ،‬داراي ﺑﺮﮔﻪ اﻋﺰام ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺖ ﮐﻪ ﺗﺎرﯾﺦ اﻋﺰام آن ‪/‬‬
‫‪ 13‬ﺷﺮوع ﺷﺪه و در ﺗﺎرﯾﺦ ‪13 / /‬ﭘﺎﯾﺎن ﻣﯽﭘﺬﯾﺮد❒‪.‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫و ﯾﺎ در ﺣﯿﻦ ﺧﺪﻣﺖ ﻫﺴﺘﻢ ﮐﻪ از ﺗﺎرﯾﺦ‬
‫ﻟﻄﻔﺎً ﺳﻮاﺑﻖ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ دوره ﻣﺘﻮﺳﻄﻪ و ﺑﺎﻻﺗﺮ ﯾﺎ اﺣﯿﺎﻧﺎً ﺳﻮاﺑﻖ ﺗﺤﺼﯿﻞ ﺣﻮزوي ﺧﻮد را در ﺟﺪول زﯾﺮ ﺑﻨﻮﯾﺴﯿﺪ ‪) .‬ﭼﻬﺎر ﺳﺎل آﺧﺮ ﺗﺤﺼﯿﻞ(‬ ‫ـ‬
‫ﺳﺎﻟﻬﺎي ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ و ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺆﺳﺴﻪ آﻣﻮزﺷﯽ‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ و رﺷﺘﻪﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‬ ‫ﻣﻌﺪل‬ ‫ﻣﺤﻞﺟﻐﺮاﻓﯿﺎﯾﯽ‬ ‫ﻧﺎم ﻣﺆﺳﺴﻪ آﻣﻮزﺷﯽ‬
‫ﺗﺎ‬ ‫از‬

‫را دارم ‪.‬‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ‬ ‫ﺿﻤﻦ ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻄﺎﻟﺐ ﻓﻮق‪ ،‬درﺧﻮاﺳﺖ ﺛﺒﺖﻧﺎم در رﺷﺘﻪ‬
‫اﻣﻀﺎء ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎمﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬